ࡱ; ZY  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWX[Root Entry  FMicrosoft Word-Dokument MSWordDocWord.Document.89qOh+'0 PXhx BH35428NormalDaniela Appolloni6@0@S@Ժ@XyaL՜.+,D՜.+,T [jj Predefinito$a$1$*$A$/B*OJQJCJmHsHPJnH^JaJ_HtHnnIntestazione 1@& & F & F<$"OJQJCJ 5KHPJ^JaJ \llIntestazione 2@& & F & F<$ OJQJCJ65^JaJ]\ffIntestazione 3@& & F & F<$OJQJCJ5^JaJ\nnIntestazione 4@& & F & F$a$7$$B*phOJQJ5^JaJ\hhIntestazione 6@& & F & F7$$B*phOJQJ6^JaJ]PPIntestazione 8@& & F & F<6]BA@BAbsatz-Standardschriftart** WW8Num2z0OJQJ** WW8Num3z0OJQJ** WW8Num5z0CJaJ*!* WW8Num6z0CJaJB1BAbsatz-StandardschriftartHAHWW-Absatz-Standardschriftart*Q* WW8Num1z0OJQJ.a. WW8Num2z1 OJQJ^J*q* WW8Num2z3OJQJ** WW8Num4z0OJQJ.. WW8Num4z1 OJQJ^J** WW8Num4z3OJQJ,, WW8Num7z0 S*7566 WW8Num7z1OJQJCJ5aJ<< WW8Num7z2S*7OJQJ5PJ^J** WW8Num9z0OJQJ.. WW8Num9z1 OJQJ^J** WW8Num9z2OJQJ,, WW8Num10z0CJaJ,!, WW8Num11z0OJQJ010 WW8Num11z1 OJQJ^J,A, WW8Num11z2OJQJ4Q4 WW8Num12z0OJQJPJ^J,a, WW8Num12z1OJQJ,q, WW8Num12z2OJQJ,, WW8Num12z3OJQJDDCar. predefinito paragrafoXX AA Address3B*S*7H*EHCJOJQJCJ@mH sH >*RHd0)0Numero di pagina88Rimando commentoCJaJ<<Carattere della notaH*FFTesto normale CarattereOJQJXX$Testo nota a pi di pagina CarattereFUFCollegamento Internet B*ph>*NNCorpo del testo 2 CarattereCJaJ^!^#Rientro corpo del testo 2 CarattereCJaJF1FPi di pagina CarattereCJaJVAVTitolo 1 Carattere"OJQJCJ 5KHPJ^JaJ \4&Q4Richiamo di notaH*HaHCarattere nota di chiusuraH*JqJWW-Carattere nota di chiusuraL*LRichiamo di nota di chiusuraH*PP Intestazione 9x$OJQJCJPJ ^J aJJBJ Corpo testo :$a$7$B*phOJ QJ aJ$/$Elenco;^J JJ Didascalia<d nCJmH sH 5aJ((Indice= $^J lClRientro corpo del testo>7$^]`0B*phOJQJ^JaJDDCorpo del testo 3?$a$OJQJB B Pi di pagina @ %mHsH44usoboll1Ad$a$1$`"` Punto elenco&B & Fd n^]`CJmH sH aJF2FRiga d'intestazione C %8B8Testo commentoDCJaJ<AB<Soggetto commentoE5\BbB Testo fumettoFOJ QJ CJ^J aJ>r>Nota a pi paginaGCJaJzz) Char Char2 Carattere Carattere Char CharH^7]`OJQJLL Seq Level 6I & F$a$ mH sH aJRR Testo normale J1$OJQJCJmHsHaJ@@Paragrafo elencoK^]`ZZaxNormalL1$ p7$!B*phOJQJmHsHnH^JLLCorpo del testo 2MdxmHsHhhRientro corpo del testo 2Nd^]`xmHsHffsche_3O$a$1$*$7$5$9D/B*OJQJCJmH sH PJnH^JaJ_HtH\\ Body Text 2$Pdh$a$7$5$9D^]`OJQJCJaJRRNormale_Interlineato Qd*$ OJQJCJ:":Contenuto tabellaR $L!2LIntestazione tabella S$a$ $5\$$3579 j;&P)*+,(n''''R(179:`<.>4?:L(P-./0123456789:;<=>?@ -/8!^`P^@`^`0^``^`^`^`^``^0`^h`hOJQJ^`VOJQJ^`)^`CJaJ)^8`8.^`.^`.^p`p.^ ` .^@ `@ .^ ` .^`.^`OJQJCJaJ^`.^h`^8`8.^`.^`.^p`p.^ ` .^@ `@ .^ ` .^`.WW8Num2WW8Num3WW8Num4WW8Num5WW8Num6WW8Num7WW8Num8@$$PGTimes New Roman5Symbol3&Arial_ DecimaWE RgTimes New Roman7&Calibri7Cambria;Wingdings?4Courier New;SimSun[SO5SimSun5MangalA$ArialItalic5Mangal5&TahomaSTimesTimes New Roman"hrRG T'YT']#\\]#\\'00BH35428Daniela AppolloniM 0(PCaolan80 :8)-  (8`$((W"b$ZPlx MODELLO A (da inserire nella Busta A)  DICHIARAZIONE DELL OPERATORE ECONOMICO Oggetto: Invito alla procedura negoziata per l affidamento di servizi di ingegneria ed architettura inferiore a 40.000, ai sensi dell art. 36, comma 2, lettera a) e dell art. 157, comma 1, del D.Lgs. 50/2016, per la redazione del Progetto definitivo, esecutivo, direzione Lavori, Coordinamento della sicurezza in fase di progettazione e di esecuzione inerenti le attivit di chiusura definitiva della Discarica Esaurita in localit Lazzaria nel Comune di Velletri. (dichiarazione resa dal legale rappresentante, procuratore ovvero in caso di raggruppamento temporaneo da costituire da tutti gli operatori economici che costituiranno il raggruppamento temporaneo o il consorzio ordinario di concorrenti.) Il sottoscritto& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & & & & & nato il & & & & & & & & & .. a& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & in qualit di & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & della societ & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & .. con sede legale in & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...................................... partita I.V.A. .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..Il sottoscritto& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & & & & & nato il & & & & & & & & & .. a& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & in qualit di & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & della societ & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & .. con sede legale in & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...................................... partita I.V.A. .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Il sottoscritto& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & & & & & nato il & & & & & & & & & .. a& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & in qualit di & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & della societ & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & .. con sede legale in & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...................................... partita I.V.A. .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. CHE PARTECIPA/NO ALLA GARA IN OGGETTO COME [barrare la casella di interesse] % singolo professionista; % societ di professionisti; % societ di ingegneria; % consorzio stabile; % studio associato; % GEIE; % raggruppamento temporaneo di professionisti: % verticale; % orizzontale; % misto; ai sensi e per gli effetti dell art.76 del D.P.R. n.445/2000 e s.m.i., consapevole della responsabilit e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonch in caso di esibizione di atti contenenti dati non pi corrispondenti a verit e consapevole, altres, che qualora emerga la non veridicit del contenuto della presente dichiarazione la scrivente Impresa decadr dai benefici per i quali la stessa rilasciata, nonch consapevole della previsione di cui all art.80, comma 12 del D.Lgs. n.50/2016 e s.m.i.. DICHIARA/NO ai fini delle comunicazioni ex art. 76 del D.Lgs. n.50/2016 relative al presente appalto di eleggere domicilio in _________________ (___), Via ________n. ________ CAP ______________ Fax ____________Email _______________PEC____________________________ [da compilare solo per raggruppamenti temporanei o consorzi ordinari costituiti/costituendi DICHIARA/NO ai sensi e per gli effetti dell art. 48, commi 1, 4, 8, del D.Lgs. n.50/2006 e s.m.i.: che, nell ambito del raggruppamento temporaneo/consorzio ordinario, l impresa designata mandataria/capogruppo /sar: _____________________________________________________________________ che i professionisti mandanti sono/saranno: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ che l incarico sar cos ripartito (ai sensi dell art. 48 co. 4 del D.Lgs. 50/2016 vanno specificate le parti del servizio che saranno eseguite dai singoli operatori economici riuniti o consorziati): SOGGETTOPRESTAZIONE/I CHE ESEGUIR [solo per i soggetti non ancora costituiti] di impegnarsi irrevocabilmente, in caso di aggiudicazione dei servizi di cui all oggetto, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza al professionista a tale scopo individuato nella presente dichiarazione, qualificata come capogruppo mandatario, la quale stipuler il contratto in nome e per conto proprio e dei professionisti mandanti; si impegnano, altres, a non modificare la composizione del raggruppamento temporaneo/consorzio ordinario/GEIE da costituirsi sulla base del presente impegno, a perfezionare in tempo utile il relativo mandato irrevocabile indicando nel medesimo atto la quota di partecipazione di ciascuno, ed a conformarsi alla disciplina prevista dalle norme sui contratti pubblici con riguardo ai i raggruppamenti temporanei, consorzi o GEIE [in alternativa al punto precedente, solo per consorzi stabili ex articolo 46, comma 1, lett. f), del D.Lgs. n.50/2016 e s.m.i.] ai sensi dell art. 48 comma 7 del D.Lgs. n.50/2016 e s.m.i., che questo consorzio stabile concorre: % in proprio; oppure % per conto di tutti gli operatori economici consorziati oppure % per conto dei seguenti operatori economici consorziati (a questi ultimi fatto divieto partecipare in qualsiasi altra forma alla medesima gara): ______________________________; ______________________________; ______________________________. DICHIARA/NO INOLTRE che ai sensi dell art.24, comma 5 del D.Lgs 50/2016 la persona fisica incaricata dell integrazione tra le varie prestazioni specialistiche _______________________________________________; che non ha concluso contratti o conferito incarichi ad ex dipendenti pubblici che hanno cessato il rapporto di lavoro con la pubblica amministrazione da meno di tre anni e che negli ultimi tre anni di servizio hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto di quest ultima ai sensi dell art. 53 comma 16-ter del D.lgs. 165/2001 e succ. mod. ed integr. Luogo e data ______________________ Per la societ ......................................................................................................(cognome e nome) ......................................................................................................(firma)......................................................................................................Per la societ ......................................................................................................(cognome e nome) ......................................................................................................(firma)......................................................................................................Per la societ ......................................................................................................(cognome e nome) ......................................................................................................(firma)...................................................................................................... ______________________ NOTA BENE: Il presente MODELLO deve essere corredato da fotocopia, non autenticata, di valido documento di identit del/i sottoscrittore/i, ai sensi del D.P.R. n.445/2000.  La dichiarazione deve essere sottoscritta: in caso di concorrente singolo: dal singolo professionista; dal legale rappresentante della societ di professionisti o societ di ingegneria o consorzio stabile; in caso di studio associato, dal legale rappresentante che dichiari di averne i poteri o, in caso contrario, da tutti i professionisti candidati dallo studio associato all espletamento del servizio; dal legale rappresentante del GEIE o della persona giuridica stabilita in Paese estero abilitata in base alla legislazione equivalente; in caso di raggruppamento temporaneo: da tutti i membri del raggruppamento temporaneo e, in caso di raggruppamento gi costituito, deve essere allegato l atto costitutivo del raggruppamento medesimo. Si specifica che la fotocopia del documento d identit del sottoscrittore della Domanda di Partecipazione e a essa allegata, vale anche per autenticare le altre sottoscrizioni rilasciate dal medesimo sottoscrittore. Si precisa, altres, che il presente MODELLO, unico per il raggruppamento temporaneo gi costituito nelle forme di legge, affinch le dichiarazioni ad esso allegate possano essere presentate in forma di autodichiarazione ex D.P.R. n.445/2000, deve essere sottoscritto da tutti i membri facenti capo al raggruppamento gi costituito e corredato delle fotocopie dei rispettivi documenti di identit. Nel caso il presente MODELLO sia sottoscritta da un institore (art.2203 c.c.) o da un procuratore (art.2209 c.c.) del legale rappresentante, occorre allegare la relativa procura in originale oppure in copia autentica ai sensi di legge oppure in copia conforme ex art.19 del D.P.R. n.445/2000 e s.m.i. In caso di GEIE, il presente MODELLO dovr essere resa nelle forme previste per i soggetti a cui sar affidato l espletamento dell incarico. Pagina  PAGE 4 di  NUMPAGES \*Arabic 4 LNPR " j l N R T 0268V2*(Hļķܛܒ|wOJQJCJaJOJQJCJmHsHaJOJQJmHsHOJQJ$jU0J50J5H*CJaJOJQJmHsH65\ 65\mHsH6565CJ65aJOJQJ65OJQJCJaJOJQJB*phCJ65aJOJQJCJ5aJOJQJ. $<vxp&(XZ 8<X\lnp   ʹʰCJmHsHnHaJOJQJCJaJOJQJ!CJfHq aJOJQJCJ5aJOJQJCJ5aJ\OJQJCJaJOJQJCJmHsHaJOJQJmHsHOJQJ;  ! #%'''''''''''''''''''R(T(p.r.p/t/v//T0V0r000011*2j222334h7l7n77777788899z:::j;ϻϳ CJOJQJCJ5OJQJCJaJCJmHsHnHaJOJQJCJaJOJQJCJ5aJOJQJ$CJ6fHq aJOJQJCJ6aJOJQJCj;;;^<p<>=^=`=.>R>T>"?4?@@@6@AAAAdB4CDEI:LNOOOOOOOOOOOOOPPPP&Pż CJaJUCJaJjUCJaJ CJ65^JaJ]\OJQJjU0J-OJQJCJmHsHaJCJmHsHnHaJOJQJCJ6aJOJQJCJaJOJQJCJ5aJOJQJCJ6OJQJ CJOJQJ-LNPR T 68{O$If$a$ p#^];`O$If$a$ p#G$^];`d$a$ 7$^];`$a$ 7$^];` & F$a$ $a$1$7$5$9D$a$-DM $d%d&d'd $a$ n (}eP$Ifd$a$ p#^];`P$Ifd$a$ p#^];`O$If$a$ p#^];`O$If$a$ p#Q'^];`O$If$a$ p#^];`O$If$a$ p#^];`O$If$a$ p#^];`(* mXBO$If$a$ p#Q'^];`O$If$a$ p#^];`O$If$a$ p#^];`O$If$a$ p#^];`O$If$a$ p#^];`O$If$a$ p#G$^];`<$$If#  p 44l44l4f4gT>O$If$a$ p#G$^];`d$a$ 7$^];`<$$If#  p 44l44l4f4P$Ifd$a$ p#^];`P$Ifd$a$ p#^];`O$If$a$ p#^];`O$If$a$ p#Q'^];`vxhPP$Ifd$a$ p#^];`P$Ifd$a$ p#^];`O$If$a$ p#^];`O$If$a$ p#Q'^];`O$If$a$ p#^];`O$If$a$ p#^];`O$If$a$ p#^];`O$If$a$ p#^];` p&X8Xlnd$a$ 7$^];`d$a$ 7$^];`<$$If#  p 44l44l4f4np  ! #%''} & Fd$a$ 7$ & Fdh$a$ 7$x & Fd$a$ 7$x & Fd$a$ 7$Mdh$a$1$ 7$ d$a$ 7$ dh$a$ 7$ d$a$ 7$'''''''7P$$If0W# p44l44l4f4$Ifd$a$ 7$G$P$$If0W# p44l44l4f4$Ifd$a$ 7$G$'''''''''JP$$If0W# p44l44l4f4P$$If0W# p44l44l4f4$Ifd$a$ 7$G$'''''''JP$$If0W# p44l44l4f4$Ifd$a$ 7$G$P$$If0W# p44l44l4f4''''''R(J== dh$a$ 7$P$$If0W# p44l44l4f4$Ifd$a$ 7$G$P$$If0W# p44l44l4f4R(T(p.r.t/v/T0r0001o\d$a$ 7$xd$a$ 7$xd$a$ 7$xd$a$ 7$x & Fd$a$ 7$^]`x d$a$ 7$ d$a$ 7$ & Fdh$a$ 7$x dh$a$ 7$ 1*2j222334l7n777sM1$ ^];`M1$ ^];`M1$ ^];` & Fdh$a$ h7$ & Fdh$a$ h7$ dh$a$ 7$ d$a$ 7$M & Fd1$ d$a$ 7$x 778889$IfG$ $If$a$G$R$$If0# p44l44l4f4$IfG$ $If$a$G$999z:|::F; $If$a$G$R$$If0#* p44l44l4f4$IfG$ $If$a$G$R$$If0#' p44l44l4f4:j;l;;^<`<>R$$If0#' p44l44l4f4$IfG$ $If$a$G$R$$If0# p44l44l4f4$IfG$`<p<>=@=^=.>$IfG$ $If$a$G$R$$If0#* p44l44l4f4$IfG$ $If$a$G$.>0>R>"?$?4?F; $If$a$G$R$$If0#' p44l44l4f4$IfG$ $If$a$G$R$$If0# p44l44l4f44?@@@6@AAdB4CDEI:Lwwwwwr$a$ & F$a$$a$M1$ ^];`M1$ ^];`R$$If0#* p44l44l4f4$IfG$ :LNOOOOOOOPPPP P"P$P&P(P@@$a$C$a$x$a$$a$$a$8. 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