ࡱ;   !"#%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry   FMicrosoft Word-Dokument MSWordDocWord.Document.89qOh+'0 PX| Grafiche E.Gaspari S.r.l.NormalUtente Windows2@F#@f@Td@[ [hh Predefinito1$*$9DA$/B*OJQJCJsHsHPJnH^JaJ_HtH:: WW8Num1z0OJQJCJPJ^JaJ@@ WW8Num2z0OJQJCJ65PJ^JaJ@@ WW8Num2z2OJQJCJ65PJ^JaJ"!" WW8Num2z3"1" WW8Num2z4"A" WW8Num2z5"Q" WW8Num2z6"a" WW8Num2z7"q" WW8Num2z8:: WW8Num3z0OJQJCJPJ^JaJ66 WW8Num4z0OJQJCJPJ^J.. WW8Num4z1 OJ QJ ^J .. WW8Num4z2 OJQJ^J.. WW8Num4z3 OJQJ^J"" WW8Num4z4"" WW8Num4z5"" WW8Num4z6"" WW8Num4z7"" WW8Num4z8:!: WW8Num5z0OJQJCJ5PJ^J"1" WW8Num5z1"A" WW8Num5z2"Q" WW8Num5z3"a" WW8Num5z4"q" WW8Num5z5"" WW8Num5z6"" WW8Num5z7"" WW8Num5z8>> WW8Num6z0OJQJCJPJ^JaJ\"" WW8Num6z1"" WW8Num6z2"" WW8Num6z3"" WW8Num6z4"" WW8Num6z5"" WW8Num6z6"!" 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WW8Num1z2 OJQJ^J00 WW8Num14z0 OJQJ^J00 WW8Num14z1 OJ QJ ^J 00 WW8Num14z2 OJQJ^JBB WW8Num15z0S*7OJQJCJ5^JaJ00 WW8Num16z0 65]\00 WW8Num16z1 OJQJ^J0!0 WW8Num16z2 OJQJ^J414 WW8Num16z3OJQJPJ^J<A< WW8Num17z0OJQJCJ5^JaJ<Q< WW8Num18z0OJQJCJ5^JaJFaFCar. predefinito paragrafo1^q^Corpo del testo 2 CarattereOJQJCJPJ^JaJ::Testo segnaposto B*phpp$Testo nota a pi di pagina CarattereOJQJCJPJ^JaJ<<Carattere della notaH*^^Testo normale Carattere OJ QJ CJsH sH PJ^J aJVVPi di pagina CarattereOJQJCJPJ^JaJFUFCollegamento Internet B*ph>*HHCarattere nota di chiusuraH*hh Testo nota di chiusura CarattereOJQJCJPJ^JaJTTIntestazione CarattereOJQJCJPJ^JaJVVTesto fumetto CarattereOJ QJ CJPJ^J aJL!LRimando nota a pi di paginaH*D1DRimando nota di chiusuraH*4&A4Richiamo di notaH*L*QLRichiamo di nota di chiusuraH*PrP Intestazione x$OJQJCJPJ ^JaJ2Br2 Corpo testo x$/q$Elenco^JFF Didascalia xx $CJ6^J aJ]((Indice $^JRrR Intestazione1 x$OJQJCJPJ^JaJHH Didascalia1 xx $CJ6^JaJ]``sche_3$a$1$*$9D/B*OJQJCJsH sH PJnH^JaJ_HtHbbsche2_2$a$1$*$9D/B*OJQJCJsH sH PJnH^JaJ_HtHTTCorpo del testo 21dh$a$*$^]`^ ^Rientro corpo del testo 21$a$*$^]`D DParagrafo elenco*$^]`B" BNota a pi pagina*$CJaJ@2 @ rientro 1$a$*$^T]`aJDB DElenco numerato $a$*$CJaJZR ZElenco a colori - Colore 11*$^]`Pb PTesto normale1*$OJ QJ CJsH sH ^J aJ6 r 6 Pi di pagina *$9DD+ DNota di chiusura *$9DCJaJb bINFRA'd$a$1$*$7$9D^]`TB*phOJQJCJ^JaJF FRiga d'intestazione %B B Testo fumettoOJ QJ CJ^J aJ: :Contenuto tabella $L LIntestazione tabella $a$ $5\"[Ky}8U8 ?ACE" CcTfDhL nr!:3PUWWWWXs4F"*2:BJj~&z np$8:D!8@0(  T  0 _Hlk481489796 _Hlk481490850 _Hlk481491088page7page10 _Hlk481501525 _Hlk479842971 _Hlk479843000 &6Sd &6S   ^`OJQJCJ^JaJ^`OJQJCJ65PJ^JaJ.^`OJQJCJ65PJ^JaJ1..^`OJQJCJ65PJ^JaJ)^`^`^`^`^`^`^h`OJQJCJPJ^JaJ.^-`OJQJCJPJ^JaJ..^Z`0OJQJCJPJ^JaJ...^ `0OJQJCJPJ^JaJ.... ^L`OJQJCJPJ^JaJ ..... ^`OJQJCJPJ^JaJ ...... ^>``OJQJCJPJ^JaJ....... ^``OJQJCJPJ^JaJ........ ^0`OJQJCJPJ^JaJ.........^`OJQJCJ^Jq ^`OJ QJ ^J . ^p`OJQJ^J. ^@ `OJQJ^J.^`.^`.^`.^`.^P`.^I`OJQJCJ5PJ^J.^`.^ `L.^ `.^`.^Y`L.^)`.^`.^`L.^`OJQJCJPJ^JaJ\.^`.^p`L.^@ `.^`.^`L.^`.^`.^P`L.^`OJQJCJ65^JaJ!^`OJQJCJ65PJ^JaJ]1..^`^`^`^`^`^`^`^`!^,`OJQJCJ65PJ^JaJ].^`OJQJsHsH^J^ `)^ `OJQJ-^l`.^<`L.^ `.^`.^`L.^`P^@`@^`0^```^`^`^`^``^0`0  WW8Num1WW8Num2WW8Num3WW8Num4WW8Num5WW8Num6WW8Num7WW8Num8WW8Num9@88PGTimes New Roman5Symbol3&Arial7&CalibriI&Arial Unicode MSGTimes New RomanKTimesNewRomanPSMT;Wingdings7&VerdanaSTimesTimes New Roman?4Courier New9&Segoe UIGMicrosoft YaHei3$Arial;SimSun[SOSNewAsterLTStdCambria"hؓUZgbU  '00NormalGrafiche E.Gaspari S.r.l.Utente WindowsM 0pCaolan80 :D$DDD"f8tB $27f!({"C#D#$7L;b=7!#5w67 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA CIRCA IL POSSESSO DEI REQUISITI AI FINI DELL AMMISSIBILIT ALLA PROCEDURA Al Comune di VELLETRI Settore VI OGGETTO: Dichiarazione sostitutiva circa il possesso dei requisiti ai fini dell Affidamento diretto dei  Lavori di ripristino delle condizioni di sicurezza della struttura comunale adibita a palestra sita in Vicolo San Francesco ai sensi dell art. 36, comma 2, lett. b, del D.Lgs. n. 50/2016 e ss.mm.ii. e aggiornato come da art.51 del D.L. n. 77/2021 convertito in Legge 29 luglio 2021 n.108, con importo complessivo dei lavori e o.s. pari a 61.341,70 Iva esclusa. CUP: I12H22000440004 - CIG: 946666289C. Il sottoscritto & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & . nato il ....../....../............ a & & & & & & & & & & & & & residente nel Comune di & & & & & & & & & & (& .) Stato & ........................................& & & & & & & .. Via/Piazza & .................& & & & & & & & & n. & & . in qualit di & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & .. della Ditta & & & & & & & & .......& ..& & & . avente sede legale in & & & & & & & ...............................& & & nel Comune di & & & & & & & & & & . (& ..) Via/Piazza & & & & & & & & & & & & & & & & n. ..& . e-mail - PEC: & & & & & & & & & & & & & & & & & . telefono n. & & & ....& & & & & & & & Codice Fiscale & & & & & & & & ...............................& & & & & & & Partita IVA n. & & & & & & & & & & & ............................. ai sensi del d.P.R. n. 445/2000 e consapevole del fatto che, in caso di dichiarazione mendace, verranno applicate nei propri riguardi, ai sensi dell'art. 76 del d.P.R. 28/12/2000 n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsit negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste dal vigente ordinamento per le procedure relative agli appalti di esecuzione dei lavori pubblici, DICHIARA DICHIARAZIONE DEL POSSESSO DEI REQUISITI DI ORDINE GENERALE (DI CAPACIT GIURIDICA A CONTRATTARE CON LA P.A.) DI CUI ALL ART. 80 DEL D.LGS. N. 50/2016di non trovarsi nelle condizioni previste dall art. 80 del D.lgs. n. 50/2016, e pi precisamente dichiara: q che nei propri confronti non stata pronunciata una condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale (anche riferita ad un proprio subappaltatore nei casi di cui all'articolo 105, comma 6) per uno dei seguenti reati: delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416- bis ovvero al fine di agevolare l'attivit delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonch per i delitti, consumati o tentati, previsti dall'art. 74 del d.P.R. n. 309/1990, dall'art. 291-quater del d.P.R. n. 43/1973 e dall'art. 260 del d.P.R. n. 152/2006, in quanto riconducibili alla partecipazione a un'organizzazione criminale, quale definita all'art. 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio; delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonch all'articolo 2635 del codice civile; b-bis) false comunicazioni sociali di cui agli artt. 2621 e 2622 del codice civile; frode ai sensi dell'art. 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunit europee; delitti, consumati o tentati, commessi con finalit di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell'ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attivit terroristiche; delitti di cui agli artt. 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attivit criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all'articolo 1 del D.Lgs. n. 109/2007 e successive modificazioni; sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con D.Lgs. n. 24/ 2014; ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacit di contrattare con la pubblica amministrazione. Oppure q che nei propri confronti stata pronunciata la sentenza definitiva per il reato di ............................................................................................, ma trattandosi di una pena detentiva non superiore ai 18 mesi ovvero essendo stata riconosciuta l attenuante della collaborazione, di aver provveduto a risarcire ovvero di essersi impegnato a risarcire il danno causato dall illecito ed di aver adottato provvedimenti concreti di carattere tecnico, organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori reati o illecito, come di seguito specificato: ....................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. q che nei propri confronti non sussistono cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'articolo 67 del D.Lgs. n. 159/2011 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'art. 84, comma 4, del medesimo decreto; q che i nominativi delle persone munite a qualsiasi titolo del potere di rappresentanza sono (indicare i nominativi, le generalit, quali luogo e data di nascita, residenza e codice fiscale nonch i poteri loro conferiti): .................................................. soggetto: qualifica .................................................. soggetto: qualifica .................................................. soggetto: qualifica .................................................. soggetto: qualifica .................................................. soggetto: qualifica .................................................. soggetto: qualifica q che nei confronti dei seguenti soggetti non stata pronunciata la condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale per uno dei seguenti reati di cui al punto 1.1; q /sono stata/e pronunciata/e la/e sentenza/e a carico di (indicare generalit, qualifica e reato) ................................................................................................................................. ...........................................................................................................................................................& & & & & & & & & & & & & & & & ...& ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................& ......................................................................................................................................... ma trattandosi di pena/e detentiva/e non superiore/i ai 18 mesi ovvero essendo stata/e riconosciuta/e l /le attenuante/i della collaborazione, si provveduto a risarcire ovvero ci si impegnati a risarcire il danno causato dall illecito e sono stati adottati provvedimenti concreti di carattere tecnico, organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori reati o illecito, come di seguito specificato: ............................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ q non sussistono nei confronti dei medesimi cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'art. 67 del D.Lgs. n. 159/2011 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'art. 84, comma 4, del medesimo decreto: ............................................................. ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ q che non si trovano in ogni altra situazione che possa determinare l esclusione dalla procedura e l incapacit a contrarre con la pubblica amministrazione; che nell anno antecedente la data di avvio della procedura in oggetto: q non vi sono stati soggetti cessati dalle cariche societarie indicate all art. 80, comma 3, del D. Lgs. n. 50/2016; Oppure q che i nominativi e le generalit dei soggetti cessati dalle cariche societarie indicate all art. 80. comma 3, del D. Lgs. n. 50/2016 nell anno antecedente la data di avvio della procedura in oggetto gara, sono i seguenti: Nome e CognomeLuogo e data di nascitaResidenzaCodice fiscalee che nei confronti dei suddetti soggetti, durante il periodo in cui rivestivano cariche societarie: q non stata pronunciata una condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale per uno dei seguenti reati di cui al punto 1.1; q /sono stata/e pronunciata/e la/e sentenza/e a carico di (indicare generalit, qualifica e reato) ................................................................................................................................. .......& & & & & & & & & & & & & & & & ...& ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................& ............................................................. tuttavia: q il reato a carico di ............................................................. stato depenalizzato ovvero estinto; q la condanna a carico di ............................................................................................ stata revocata; q intervenuta la riabilitazione a favore di .......................................................................; q la ditta ha adottato atti e misure di completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, dimostrabili con la seguente documentazione allegata .............................................................................................................................................. .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................; q trattandosi di pena/e detentiva/e non superiore/i ai 18 mesi ovvero essendo stata/e riconosciuta/e l /le attenuante/i della collaborazione, si provveduto a risarcire ovvero ci si impegnati a risarcire il danno causato dall illecito e sono stati adottati provvedimenti concreti di carattere tecnico, organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori reati o illecito, come di seguito specificato: ............................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................................ q non sussistono nei confronti dei medesimi cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'articolo 67 del D.Lgs. n. 159/2011 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'art. 84, comma 4, del medesimo decreto; q che non si trovano in ogni altra situazione che possa determinare l esclusione dalla procedura e l incapacit a contrarre con la pubblica amministrazione; DICHIARA ALTRES q che la Ditta non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti; q che la Ditta non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di concordato con continuit aziendale e, che nei propri confronti, non sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni q che la Ditta non si resa colpevole di gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la propria integrit o affidabilit; q che la Ditta con la propria partecipazione, non si trova in una situazione di conflitto di interesse ai sensi dell'art. 42, comma 2 del D. Lgs. n. 50/2016, non diversamente risolvibile; q che l eventuale precedente coinvolgimento nella preparazione della procedura d'appalto di cui all'art. 67 non abbia determinato una distorsione della concorrenza che non possa essere risolta con misure meno intrusive rispetto all esclusione; q che la Ditta non stata soggetta alla sanzione interdittiva di cui all'art. 9, comma 2, lettera c) del D.Lgs. n. 231/2001 o ad altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'art. 14 del D.Lgs. n. 81/2008; q che la Ditta non sta presentando nella procedura di gara in corso e negli affidamenti di subappalti documentazione o dichiarazioni non veritiere; q che la Ditta non iscritto nel casellario informatico tenuto dall Osservatorio dell ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalti; q che la Ditta non risulta iscritta nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione di qualificazione, per il periodo durante il quale perdura l'iscrizione; q che la Ditta non si trova rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all'art. 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale q che la Ditta non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all'art. 17 della Legge n. 55/1990. L'esclusione ha durata di un anno decorrente dall'accertamento definitivo della violazione e va comunque disposta se la violazione non stata rimossa; q la condizione di non assoggettabilit della Ditta agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge n. 68/1999 (nel caso di concorrente che occupa non pi di 15 dipendenti oppure nel caso di concorrente che occupa da 15 a 35 dipendenti qualora non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000); Oppure q l ottemperanza della Ditta agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge n. 68/1999; q che la Ditta, pur essendo stata vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'art. 7 del D.L. n. 152/1991, convertito, con modificazioni, dalla Legge n. 203/1991, risulti aver denunciato i fatti all'autorit giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall'art. 4, comma 1, della Legge n. 689/1981. q che la Ditta non si trova rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all'art. 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale; DICHIARAZIONE IN MERITO ALLA GENERALIT DELL IMPRESA OFFERENTE E DEL POSSESSO DEI REQUISITI DI IDONEIT PROFESSIONALE DI CUI ALL ART. 83, COMMA 1, LETT. A) E 3 DEL D.LGS. N. 50/2016q di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione della procedura e nei relativi allegati; q di essere in possesso dei requisiti di idoneit professionale prescritti dall art. 83, comma 1, lett. a) e comma 3, del D.Lgs. 50/2016, in particolare: 2.1 q (societ di professionisti, societ di ingegneria, i raggruppamenti temporanei, consorzi stabili di societ di professionisti, di societ di ingegneria e dei GEIE) che la societ iscritta al  Casellario delle societ di ingegneria e professionali gestito dall Anac, di cui all art. 6 del DM 2/12/2016, n. 263; 2.2 q (societ di professionisti, societ di ingegneria, consorzi stabili di societ di professionisti e di societ di ingegneria e dei GEIE che la societ iscritta q nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato, e Agricoltura di ................................................................................... Stato ............................................................ q nel registro della Commissione provinciale per l artigianato di ................................................... per le seguenti attivit: ................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... q nell Albo/Lista ............................................................................................................................ ed attesta i seguenti dati: numero di iscrizione .................................................................................................. data di iscrizione ....../....../............ sezione ............................................................................................. il ....../....../............ durata della societ/data termine denominazione .................................................................. sede .................................................................................. forma giuridica .................................................................... 2.3 (eventuale) di essere in possesso dell abilitazione a svolgere ....................................................... ...................................................... ai sensi ........................................................... (specificare norma); 2.4 (per le cooperative o consorzi di cooperative) che l Impresa iscritta all Albo delle societ cooperative al n. .................... ovvero stata iscritta nell apposito  Registro prefettizio o  Schedario generale della cooperazione e di aver richiesto entro lo stesso termine l iscrizione all Albo delle societ cooperative di cui sopra, istituito con decreto ministeriale 23/06/04 presso il Ministero delle attivit produttive; 2.5 (per le cooperative sociali) di essere anche iscritta all Albo della Regione ..................................... q delle cooperative sociali di tipo A in attuazione dell art. 9 della Legge 381/1991 al n. ; q delle cooperative sociali di tipo B in attuazione dell art. 9 della Legge n. 381/1991 al n. ..............; q dei consorzi di cooperative in attuazione dell art. 9 della Legge n. 381/1991 al n. .....................; 2.6 (se libero professionista, singolo o associato) di essere regolarmente iscritto al relativo albo professionale: ......................................................................................................................................... ordine di della provincia di con n. .......................................................... a far data dal ....../....../............; 2.7 q (in caso di societ di professionisti) che la societ tra professionisti in possesso dei requisiti di cui all art. 2 del DM 2/12/2016 n. 263; 2.8 q (in caso di societ di ingegneria) che la societ di ingegneria in possesso dei requisiti di cui all art. 3 del DM 2/12/2016 n. 263; 2.9 q (in caso di consorzi stabili) che il consorzio stabile in possesso dei requisiti di cui agli artt. 2, 3 e 5 del DM 2/12/2016 n. 263; 2.10 q (in caso di subappalto, ove consentito) di subappaltare le seguenti lavorazioni previste in progetto (nel rispetto degli importi massimi prescritti dalle vigenti norme e, in particolare, nel rispetto del limite massimo del 30% (trenta per cento) dell importo complessivo di contratto ai sensi dell art. 105, comma 2, del D.Lgs. n. 50/2016) ai seguenti subappaltatori: ........................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ & & .& & & & & & & & & & ...........................& & & & & & & & & & & & & ............................& ..........; 2.11 q (se si tratta di un associazione o consorzio) di non partecipare alla procedura in pi di un associazione temporanea o consorzio di concorrenti e neppure in forma individuale; 2.12 q che i dati utili alla stazione appaltante relativi alla societ rappresentata dal/dalla sottoscritto/a, ai fini dell acquisizione del Documento Unico di Regolarit Contributiva (DURC), sono i seguenti: Sede competente INPS & ........................................& & & & & & & & & & & & & & & . (& .) Via & & & & & & & & .........................& .. n. & & matricola azienda n. & & & & & & & & & & .. n. telefono & & & & & ........& . n. telefax & & & & .. (nel caso di iscrizione presso pi Sedi INPS si dovranno elencarle tutte, allegando un foglio notizie, con data, timbro e sottoscrizione del legale rappresentante); Sede competente INAIL & & & & & & & & .......................................& & & & & & & & . (& .) Via & & & & & & & & .........................& .. n. & & matricola azienda n. & & & & & & & & & & .. n. telefono & & & & & & . n. telefax & & & & .. (nel caso di iscrizione presso pi Sedi INAIL si dovranno elencarle tutte, allegando un foglio notizie, con data, timbro e sottoscrizione del legale rappresentante); Sede della Cassa Mutua Edile di ...................& & & & & & & & & & & & & & & & ...& . (& .) Via & & & & & & & ....................................& & .. n. codice impresa n. & & & & & & & & . telefono & & & & & & . n. telefax & & & & .. (nel caso di iscrizione presso pi Sedi di Casse Edili si dovranno elencarle tutte, allegando un foglio notizie, con data. timbro e sottoscrizione del legale rappresentante); 2.13 q che verso i propri dipendenti applica il/i seguente/i contratto/i collettivo/i nazionale di lavoro (CCNL): q Edile industria, q Edile piccola media impresa (MPMI) q Edile cooperazione, q Edile Artigianato, q Edile con solo impiegati e tecnici q Altro non edile. 2.14 q che la dimensione aziendale della stessa Ditta offerente la seguente: q da 1 a 5 dipendenti, q da 6 a 15 dipendenti, q da 16 a 50 dipendenti, q da 51 a 100 dipendenti, q oltre 100 dipendenti. 2.15 q di avere regolari posizioni previdenziali ed assicurative e di essere in regola con i relativi versamenti obbligatori previdenziali, assistenziali ed assicurativi, accertabili ai sensi di legge con l acquisizione del DURC; DICHIARAZIONE IN MERITO AL POSSESSO DEI REQUISITI DI CAPACIT ECONOMICA-FINANZIARIA E DI CAPACITA TECNICHE-PROFESSIONALI DI CUI ALL ART. 83, COMMA 1, LETT. B) E C) DEL D.LGS. N. 50/2016q che la ditta in possesso dei requisiti di capacit economico-finanziaria e tecnico-professionale prescritti per assumere e realizzare i lavori in appalto, in particolare: 1.1 q di possedere la  Certificazione del sistema di qualit aziendale UNI EN ISO 9001: ............. rilasciata da & & & & & ......................................................& .. quale organismo accreditato per il settore .........................................................................................., valida fino al ....../....../............; q di non possedere la  Certificazione del sistema di qualit aziendale , ai sensi dell art. 84, comma 4, lettera c), del D.Lgs. n. 50/2016; Solo per appalti superiori ai 150.000 1.2 q di possedere idonea Attestazione di qualificazione SOA in corso di validit (la quale viene trasmessa unitamente alla restante documentazione in copia) rilasciata da ........................................ sede legale in .............................................. Via/Piazza ............................................................. n. ..... regolarmente autorizzata, data e numero di rilascio ..........................................................., scadenza validit ....../....../............; Solo per appalti inferiori ai 150.000 ed in assenza di certificazione SOA 1.3 q di aver eseguito lavori analoghi nel quinquennio antecedenti la data di avvio della presente procedura in oggetto per un porto pari a ......................................... (IVA esclusa), quindi non inferiore all importo del contratto da stipulare, come di seguito riportato: DESCRIZIONE DEL SERVIZIOCOMMITTENTEPERIODOIMPORTO1.4 q di aver stipulato direttamente, negli ultimi & ... anni antecedenti la data di avvio della presente procedura in oggetto, con almeno ............................................& (indicare il numero e la tipologia dei soggetti con i quali si sono stipulati i contratti, ad esempio: un/due/tre Comuni, Province, Enti pubblici in genere, oppure Enti pubblici e privati), contratti di durata almeno & ...................... (biennale, triennale ecc.), aventi per oggetto i seguenti lavori: TIPOLOGIA DEL CONTRATTOCOMMITTENTEDURATA1.5 q che il costo complessivo sostenuto per il personale dipendente nel quinquennio antecedente la data di presentazione dell offerta, stato pari ad & & & & & & . e, quindi, in relazione al suindicato importo dei lavori analoghi eseguiti direttamente dalla Ditta offerente nello stesso quinquennio: q non si reso necessario q si reso necessario ridurre figurativamente e proporzionalmente detto costo sostenuto per il personale dipendente in modo da ristabilire la percentuale prescritta del 15% (quindici per cento) rispetto allo stesso importo dei lavori analoghi; 1.6 q che la principale attrezzatura tecnica posseduta o di cui si dispone per l esecuzione dei lavori in appalto e che la Ditta offerente intende assumere in proprio, la seguente: ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................... DICHIARAZIONE DEL POSSESSO DEI REQUISITI DI IDONEIT TECNICO-PROFESSIONALE DI CUI ALL ART. 90, COMMA 9, LETT. A) E B), DEL D.LGS. N. 18/2008, IN MATERIA DI TUTELA DELLA SALUTE E DI SICUREZZA NEI LUOGHI DI LAVORO [per le Ditte che hanno una struttura di impresa e che, quindi, hanno lavoratori dipendenti] 1.1 q in possesso del Documento di Valutazione dei Rischi (DVR) previsto dall art. 17, comma 1, lett. a), del D.Lgs. n. 81/2008, riguardante la sicurezza e la salute dei lavoratori impiegati nell ambito della propria azienda; [per le Ditte che non hanno lavoratori dipendenti] 1.1 q in possesso della specifica documentazione attestante la conformit alle disposizioni di cui al D.Lgs. n. 81/2008 di macchine, attrezzature e opere provvisionali utilizzate nell esercizio della propria attivit di natura autonoma, la quale sar fornita alla stazione appaltante, in copia ai sensi del d.P.R. n. 445/00, in caso di verifica del possesso dei suddetti requisiti di idoneit tecnico professionale, effettuata dalla stazione appaltante ai sensi dell Allegato XVII, punti 1 e 2, dello stesso D.Lgs.; 1.2 q dispone di idonei dispositivi di protezione individuali (DPI) utilizzati nell esercizio della propria attivit di natura autonoma; 1.3 q in possesso degli attestati inerenti la propria formazione e la relativa idoneit sanitaria prevista dal D.Lgs n. 81/2008. DICHIARAZIONE DEL POSSESSO DI PARTICOLARI  REQUISITI ABILITATIVI SOGGETTIVI O DI PARTICOLARI REQUISITI PROFESSIONALI: AUTORIZZAZIONI O ISCRIZIONI IN ALBI, NECESSARI PER L EFFETTIVA ESECUZIONE DEI LAVORI O DI PARTE DEI LAVORI IN APPALTO In relazione al fatto che per l esecuzione delle lavorazioni ovvero parte delle lavorazioni in appalto prescritta: q l iscrizione & & & & ....& ....................................................................................& & & & & ..; q la certificazione & & & & & & & & & & ........................................................................& .& .; q l autorizzazione & & & & & & & & & .........................................................................& & .....; a dimostrazione del possesso dei seguenti requisiti abilitativi necessari per la realizzazione delle lavorazioni stesse, si attesta che la Ditta offerente rappresentata dal/dalla sottoscritto/a gi in possesso dei citati requisiti abilitativi prescritti per l esecuzione delle lavorazioni in parola, dimostrabili con le modalit sopra indicate. DICHIARAZIONE RELATIVA ALL ISCRIZIONE NELLA  WHITE LIST ANTIMAFIA AI SENSI DELL ART. 1, COMMI DA 52 a 59, DELLA LEGGE N. 190/12, PER L ESECUZIONE DEI LAVORI O DI PARTE DI ESSI IN APPALTO q che la Ditta .......................................... che eseguir il seguente lavoro ............................., rientrante nei settori maggiormente esposti al rischio di infiltrazione criminale di cui all art. 1, comma 53, della Legge n. 190/2012, regolarmente iscritta nell elenco  White List antimafia, tenuto dalla Prefettura di .................................. (......) dalla data del ............................; q che la Ditta .......................................... che eseguir il seguente lavoro ............................, rientrante nei settori maggiormente esposti al rischio di infiltrazione criminale di cui all art. 1, comma 53, della Legge n. 190/2012, ha presentato in data ....................................... regolare domanda di iscrizione nell elenco  White List antimafia, tenuto dalla Prefettura di ............................................ (......); DICHIARA INFINE ai sensi dell art. 76 del D.LGS n. 50/2016, che l indirizzo di posta elettronica, al fine dell invio delle comunicazioni, il seguente: .............................................................................................................................. che trattasi di indirizzo di posta elettronica certificata; che non trattasi di indirizzo di posta elettronica certificata; Luogo e data ................................, ....../....../............ Timbro e firma del dichiarante ............................................................... ............................................................... Allegati: copia fotostatica non autenticata di un documento di identit del sottoscrittore, in corso di validit, ai sensi del d.P.R. n. 445/2000; in caso di dichiarazione sostitutiva sottoscritta da un procuratore del legale rappresentante dell'impresa, la procura notarile, in originale o in copia autenticata, ai sensi del d.P.R. n. 445/2000.  Indicare, ai sensi dell art. 80, comma 3, del D.Lgs. n. 50/2016: - il nominativo degli amministratori, direttori tecnici od altri soggetti autorizzati a rappresentare ed impegnare legalmente; - il nominativo degli eventuali procuratori che rappresentino il soggetto concorrente nella procedura di gara, indicandone i poteri. Sono considerati soggetti che possono impegnare legalmente la ditta: il titolare e il direttore tecnico se trattasi di impresa individuale; il socio (accomandatario) e il direttore tecnico se si tratta di societ in nome collettivo o in accomandita semplice; tutti gli amministratori muniti di potere di rappresentanza (ad es. membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, ivi compresi institori e procuratori generali, dei membri degli organi con poteri di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, del direttore tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di societ con meno di quattro soci) e il direttore tecnico se si tratta di altro tipo di societ o consorzio.  Nel caso in cui il legale rappresentante o il procuratore che sottoscrive la presente istanza non voglia dichiarare tali situazioni anche per gli altri soggetti muniti di potere di rappresentanza, obbligatorio che tali dichiarazioni siano fornite dai medesimi soggetti in un documento a parte, pena l esclusione dalla gara.  Le Ditte con sede in uno Stato straniero devono indicare i dati d iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza.  Secondo la Legge n. 190/2012, l iscrizione alla  White List prevista per i seguenti settori maggiormente esposti al rischio di infiltrazione criminale: - trasporto di materiali a discarica per conto di terzi; - trasporto, anche transfrontaliero, e smaltimento di rifiuti per conto di terzi; - estrazione, fornitura e trasporto di terra e materiali inerti; - confezionamento, fornitura e trasporto di calcestruzzo e di bitume; - noli a freddo di macchinari; - fornitura di ferro lavorato; - noli a caldo; - autotrasporti per conto di terzi; - guardiania dei cantieri.  Si v. la Circolare del Ministero dell Interno - Gabinetto del Ministro numero 25594 del 23/03/2016. ALLEGATO 02 Pag.  PAGE 9 di  NUMPAGES \*Arabic 9    " ˹o*5KHfHq PJnH^JaJ_H9tH9]\4*4B*phCJ@5fHq PJ^JaJ\4B*phCJ@5fHq PJ^JaJ\'CJ5fHq PJ^JaJ\#CJ5fHq ^JaJ\ CJ5fHq ^JaJCJ5^JaJsHsH5^J\sHsH5^JCJ5^JaJ\ "   . 4 >ʫʌʌqVD=4==sHsHPJ^J sHsH^J#B*phCJ@5PJ^JaJ\4B*phCJ@5fHq PJ^JaJ\4B*phCJ@5fHq PJ^JaJ\3 555>555556`778"99N:R:T:`<<<<FCJCLCCԭݭԭԭݭCJ6^JaJCJ5^JaJ jU0J0JzCJ5^JaJCJ>*^JaJ CJ^JaJCJ6PJ^JaJCJ6>*5PJ^JaJCJPJ^JaJCJPJ^JaJCJaJCJPJ^JaJCJ65^JaJ\CJ5^JaJ\2CCCKKK8LMMRRRSdThTjTTTNU\U`UbUW:WjW~WWWWWWWWWWWWWWWWWWXXXZZZj_~___t`x`z`aaatbxbzbcԹԬԤCJ5^JaJCJ6>*5PJ^JaJCJ>*PJ^JaJ jU0J0JzCJ5^JaJCJPJ^JaJCJaJ CJ^JaJCJPJ^JaJCJ6>*5PJ^JaJ>ccdd6h:h*5PJ^JaJ]CJ5^JaJ CJ^JaJCJPJ^JaJCJ6>*5PJ^JaJCJaJCJPJ^JaJCJPJ^JaJGTXZbr$(*0BFj268:fjl "$4hln˜ĘX\^D >FCJPJ^JaJ!jU0J0JzCJPJ^JaJCJ6PJ^JaJ]CJ6PJ^JaJCJPJ^JaJCJ5^JaJCJ6>*5^JaJ\CJ65^JaJ\ CJ^JaJCJPJ^JaJCJPJ^JaJCJaJ5.ޢPnv֬ج.0jPbḏԱֱر澲 CJ^JaJCJ5^JaJCJaJCJPJ^JaJ]CJPJ^JaJCJPJ^JaJCJ6PJ^JaJ]CJ5PJ^JaJ] CJPJ^JCJCJ6^J]\CJ5^J]\CJ^J CJ6^J CJ5^JCJPJ^JaJ3F rλdp<dfھxnf\\sHsH6^J]sHsH5^J@sHsH5^J@sHsH^J\@sHsH^J sHsH^JsHsHPJ^JsHsH^J\sHsH5PJ^J CJ^JaJCJ6PJ^JaJCJPJ^JaJCJ5PJ^JaJCJPJ^JaJCJaJCJ6PJ^JaJ]CJ5PJ^JaJ]CJPJ^JaJ#f.JLVXZ\d046XZFHjtvxz :<jl "DθθθΙCJ65^JaJ\@sHsH^J\@sHsH5^JsHsH5^J\@sHsH^J^JsHsH^J\PJ^JsHsH5^J@sHsH6^J]sHsH6^J] sHsH^J@BDFHJLTV4 Ph񼼼 CJ6^JCJsHsH^JaJ sHsH^J CJ5^JCJ6>*5^J\ CJPJ^JCJ^J]\CJ5^J\ CJ^J\CJ^J CJPJ^JCJChvz|~*,B|,.24\^n"$&0t(sHsH65^JsHsH6>*5^J]\sHsH65^J]\sHsH5^JsHsH>*^JsHsH>*^J\sHsH^J]\sHsH^J\^J5^JCJsHsH^JaJ sHsH^J8LTVX~.<PTBzvF  <`x|2bfhLPR$(*L۳۩PJ^JsHsH^J]\sHsH65^J]\sHsH5^J\@sHsH^JsHsH^J\ sHsH^JsHsH5^JsHsH65^JsHsH6>*5^J@LD248:<>^nj<<Pb   ~tf[jU0JzOJQJsHsH6^J]OJQJCJ6^JaJ]CJ65^JaJ] ^JOJQJPJ^JOJQJsHsH5^JOJQJsHsH^JOJQJ CJ5^JjU0J0JzsHsH^J)jU0J0JzsHsH65^J]\sHsH65^JsHsH65^J]\sHsH^J\ sHsH^J  x ~ x      "$&.0VXZ\nCJ PJ ^JaJ \CJ PJ ^JaJ \UCJ PJ ^JaJ CJ PJ ^JaJ jUCJ PJ ^JaJ OJQJ CJ5^JjU0JzOJQJCJ6^JaJ\OJQJCJ6^JaJOJQJCJ^JaJOJQJ, 6 @ $Ifd8$a$G$^]`xx-DM d8$a$^]`-DM ddd8dd$a$^n]`x d@  F d@   d$a$^]` " r!jO8$a$^3]`dd-DM  & F$a$^3]`dd-DM  & Fd$a$^3]`dd-DM ! & Fd$a$ ^]`dd-DM d$a$ 8dd-DM <$$If'  p 44l44l4f4r!\"#%&v'':3xiR$a$^]`dd-DM $a$^]`dd & F$a$^3]`dd-DM  & F$a$^3]`dd-DM  & F$a$^3]`dd-DM  & F$a$^3]`dd-DM  & F$a$^3]`dd-DM :3 56b778$99P:<KRSfTPU$a$^]`dd$a$^]`dd$a$ 3^]`dd-DM $a$^]`dd$a$1$ % ^]`dd-DM  & F$a$ ^]`ddPU^UW$If tG$^]`xx$If tG$^]`xx$If tG$^]`xx~$$If\ :! 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