Modulistica predisposta dalla Stazione Appaltante

Istanza di partecipazione e dichiarazioni integrative connesse – (Busta A)

•	Modello 1 (dedicato al concorrente): “Domanda di partecipazione”

•	Modello 2 (dedicato all’ impresa ausiliaria): “Avvalimento: dichiarazioni integrative ditta ausiliaria”

•	Modello 3 (dedicato al procuratore): “Dichiarazione sostitutiva procuratore attestante la sussistenza dei poteri rappresentativi risultanti dalla visura”

Modello 1 	

Alla Stazione Appaltante

Oggetto: PROCEDURA APERTA di rilevanza comunitaria, per l’affidamento del servizio di erogazione in modalità cloud SAAS del sistema informativo gestionale e del sistema di conservazione documentale a norma a favore del Comune di Velletri - CIG n° 8494927B84;	

Il presente modello deve essere compilato (nonché eventualmente anche modificato) - in conformità a quanto previsto nel disciplinare di gara – utilizzando un computer; per selezionare il riquadro  dell’opzione scelta effettuare le seguenti operazioni: doppio clic sulla casella e flag sull’opzione “selezionato” nel campo “Valore predefinito” (per eliminare la selezione effettuata, fare un doppio clic sulla casella e contrassegnare con un flag l’opzione “non selezionato” nel campo “Valore predefinito”).  

Il/La sottoscritto/a		
Data e luogo di nascita		
Codice fiscale		
In qualità di (carica sociale)		
(se procuratore) estremi procura (notaio, repertorio, raccolta)		
Operatore economico		
Forma giuridica		
Sede legale (via, città, prov.)		
Sede operativa 
(se diversa dalla sede legale)		
Codice fiscale operatore economico		
Partita IVA operatore economico		
Cellulare + Telefono		

•	Consapevole delle responsabilità e delle conseguenze civili e penali previsti in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, anche ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità, e consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione questa impresa decadrà dai benefici e dalle autorizzazioni per le quali la stessa è stata rilasciata; 
IN QUALITÀ DI
	Operatore economico singolo ai sensi dell’art. 45, comma 2, lett. a) del Codice (imprenditore individuale, anche artigiano, società commerciale, società cooperativa, etc).	
	Consorzio di cui all’art. 45, comma 2, lett. b) del Codice – consorzi fra società cooperative di produzione e lavoro costituiti a norma della legge 25 giugno 1909, n. 422 e dal decreto legislativo del Capo provvisorio dello Stato 14 dicembre 1947 n. 1577, e successive modificazioni o consorzio tra imprese artigiane di cui alla legge 8 agosto 1985, n. 443.	
	Consorzio di cui all’art. 45, comma 2, lett. c) del Codice – Consorzio stabile, costituito anche in forma di società consortile ai sensi dell'articolo 2615 ter del codice civile, tra imprenditori individuali, anche artigiani, società commerciali, società cooperative di produzione e lavoro.	
	Consorziata per la quale il consorzio concorre / esecutrice nell’ipotesi di partecipazione di cui all’art. 45, comma 2, lett. b) o lett. c) del D.Lgs. n. 50/2016.	
	Mandatario di un RTI (art. 45, co. 2, lett. d), del Codice) – come di seguito specificato. 
 tipo orizzontale   tipo verticale    tipo misto 
 costituendo         costituito	
	Mandante di un RTI (art. 45, co. 2, lett. d), del Codice) –  come di seguito specificato.	
	Capogruppo di un consorzio ordinario (art. 45, co. 2, lett. e), del Codice) – come di seguito specificato.
 tipo orizzontale   tipo verticale    tipo misto 
 costituendo         costituito	
	Consorziata di un consorzio ordinario (art. 45, co. 2, lett. e) del Codice)	
	GEIE (art. 45, co. 2, lett. g) 	
	Aggregazione di imprese di rete (Codice art. 45 – comma 2 - lett. e) come di seguito specificato. 
 dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica;
 dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica; 
 dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, ovvero, se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria;	
	Operatore economico, ai sensi della Direttiva 2014/24UE.	

Marca 
da bollo 
€ 16,00

•	CHIEDE di partecipare alla gara in oggetto

Letto, confermato e sottoscritto.                                              FIRMA DEL DICHIARANTE

Modello 2 	

Dichiarazione IMPRESA AUSILIARIA

Alla Stazione Appaltante

	
Oggetto: PROCEDURA APERTA di rilevanza comunitaria, per l’affidamento del servizio di erogazione in modalità cloud SAAS del sistema informativo gestionale e del sistema di conservazione documentale a norma a favore del Comune di Velletri - CIG n° 8494927B84;	

Il/La sottoscritto/a		
Data e luogo di nascita		
Codice fiscale		
In qualità di (carica sociale)  		
(se procuratore) estremi procura (notaio, repertorio, raccolta)		
Operatore economico		
Forma giuridica		
Sede legale (via, città, prov.)		
Sede operativa 
(se diversa dalla sede legale)		
Codice fiscale operatore economico		
Partita IVA operatore economico		
Casella PEC		
Cellulare + Telefono		

•	Consapevole delle responsabilità e delle conseguenze civili e penali previsti in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, anche ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità, e consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione questa impresa decadrà dai benefici e dalle autorizzazioni per le quali la stessa è stata rilasciata; 

IN QUALITÀ DI 
	Ausiliaria dell’operatore partecipante _________________________________________________	
D I C H I A R A
1)	di possedere - ai sensi e per gli effetti dell’art. 89 del Codice - i seguenti requisiti di carattere speciale, così come prescritti dal disciplinare di gara, di cui il concorrente si avvale per poter essere ammesso alla gara: 
•	___________________________________________________________________;
e di obbligarsi - in maniera incondizionata e irrevocabile -, nei confronti del concorrente e della Stazione Appaltante, a fornire i propri requisiti di ordine speciale dei quali è carente il concorrente ausiliato e mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell’appalto, nei modi e nei limiti stabiliti dall’art. 89 del D. Lgs. n. 50/2016, rendendosi inoltre responsabile in solido con il concorrente nei confronti della stessa stazione appaltante, in relazione alle prestazioni oggetto dell’appalto;

2)	di non partecipare, a sua volta, alla presente procedura, né in forma singola, né in forma di raggruppamento o consorzio, né in qualità di ausiliario di altro soggetto concorrente;

3)	(art. 80, comma 5, lett. f-bis, del Codice) 
di non presentare nella procedura di gara in corso e negli affidamenti di subappalti documentazione o dichiarazioni non veritiere;

4)	(art. 80, comma 5, lett. f-ter, del Codice) 

L’operatore economico si trova in una delle seguenti situazioni?	Risposta	
È iscritto nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalti (art. 80, comma 5, lettera f-ter))?	 SI	 NO	
	Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare: (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):	

5)	(dati identificativi dei soggetti di cui all’art. 80, comma 3 del Codice con riferimento all’impresa ausiliaria)

•	Ai fini dei controlli sull’assenza dei motivi di esclusione di cui all’art.80 del Codice, i dati identificativi  dei soggetti di cui all’art. 80, comma 3 del Codice (indicati all’art. 6 del Disciplinare di gara):

-	soggetti muniti di poteri di amministrazione e rappresentanza (se previsti) 
(titolare per le imprese individuali; tutti i soci delle snc; tutti i soci accomandatari delle sas; membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza e soggetti muniti di poteri di rappresentanza, per ogni altro tipo di società o consorzio ivi compresi procuratori muniti di potere di rappresentanza e titolari di poteri gestori e continuativi ricavabili dalla procura e institori):

Soggetto interessato
(nome, cognome, data, luogo di nascita, CF, residenza)	Carica/poteri

		

-	soggetti muniti dei poteri di direzione (se previsti)

Soggetto interessato
(nome, cognome, data, luogo di nascita, CF, residenza)	Carica/poteri

		

-	soggetti muniti dei poteri di vigilanza /controllo(se previsti)

Soggetto interessato
(nome, cognome, data, luogo di nascita, CF, residenza)	Carica/poteri

		

-	il socio unico persona fisica, ove esiste, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, è / sono (se previsti)

Soggetto interessato
(nome, cognome, data, luogo di nascita, CF, residenza)	Carica/poteri

		

-	Direttori tecnici (se previsti)
Soggetto interessato
(nome, cognome, data, luogo di nascita, CF, residenza)	Carica/poteri

		

-	soggetti di cui all’art. 80, comma 3, del Codice, cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del Bando di gara sulla GURI:

Soggetto interessato
(nome, cognome, data, luogo di nascita, CF, residenza)	Carica/poteri

		

ATTENZIONE: In caso cessione d’azienda o di ramo di azienda, incorporazione o fusione societaria intervenuta nell’anno antecedente la data di pubblicazione del Bando di gara sulla GURI, si considerano cessati anche tutti i soggetti di cui all’art. 80 comma, 3 indicati all’art. 3 del Disciplinare di gara, che hanno operato presso l’impresa cedente, incorporata o le società fusesi nell’anno antecedente la data di pubblicazione del Bando di gara sulla GURI e ai cessati dalle relative cariche nel medesimo periodo che devono considerarsi soggetti cessati per il concorrente (in tal caso, il concorrente dovrà indicare, nel medesimo spazio, anche la data dell’operazione societaria, la data di efficacia e gli operatori coinvolti).

•		ovvero indica la banca dati ufficiale o il pubblico registro da cui i medesimi dati identificativi  dei soggetti di cui all’art. 80, comma 3 del Codice possono essere ricavati in modo aggiornato alla data di presentazione dell’offerta :
_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

6)	accetta, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione di gara;

7)	dichiara di essere edotto degli obblighi derivanti dal Codice di comportamento adottato dalla stazione appaltante con delibera di giunta n. 8 del 17/01/2014 reperibile sul sito istituzionale dell’amministrazione all’indirizzo http://www.comuneap.gov.it/flex/cm/pages/ServeBLOB.php/L/IT/IDPagina/8365 e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori, per quanto applicabile, il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto;
8)	[nell’ipotesi di operatori economici aventi sede, residenza o domicilio nei Paesi inseriti nelle cosiddette black-list di cui al D.M. 4 maggio 1999 e al D.M. del 21 novembre 2001 - barrare la casella corrispondente] 

	dichiara di essere in possesso dell’autorizzazione in corso di validità rilasciata ai sensi del d.m. 14 dicembre 2010 del Ministero dell’economia e delle finanze ai sensi (art. 37 del d.l. 78/2010, conv. in l. 122/2010) 
oppure
 dichiara di aver presentato domanda di autorizzazione ai sensi dell’art. 1 comma 3 del d.m. 14.12.2010 e allega copia conforme dell’istanza di autorizzazione inviata al Ministero;

9)	attesta di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito della presente gara, nonché dell’esistenza dei diritti di cui all’articolo 7 del medesimo decreto legislativo, anche in virtù di quanto espressamente specificato negli atti di gara che qui si intende integralmente trascritto;

10)	di allegare la seguente documentazione: 
-	il proprio PASSOE;
-	Copia fotostatica di un valido documento di identità del sottoscrittore del presente modello 2;
-	Nel caso in cui il modello 2 sia sottoscritto da un procuratore copia conforme all’originale della procura oppure nel solo caso in cui dalla visura camerale del concorrente risulti l’indicazione espressa dei poteri rappresentativi conferiti con la procura, la dichiarazione sostitutiva resa dal procuratore attestante la sussistenza dei poteri rappresentativi risultanti dalla visura (Modello 3).

Letto, confermato e sottoscritto. 				FIRMA DEL DICHIARANTE

________________________

Modello 3 	

Dichiarazione PROCURATORE

Alla Stazione Appaltante

	
Oggetto: PROCEDURA APERTA di rilevanza comunitaria, per l’affidamento del servizio di erogazione in modalità cloud SAAS del sistema informativo gestionale e del sistema di conservazione documentale a norma a favore del Comune di Velletri - CIG n° 8494927B84;	

Il/La sottoscritto/a		
Data e luogo di nascita		
Codice fiscale		
In qualità di procuratore		
Dell' Operatore economico		
Cellulare + Telefono		

•	Consapevole delle responsabilità e delle conseguenze civili e penali previsti in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, anche ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità, e consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione questa impresa decadrà dai benefici e dalle autorizzazioni per le quali la stessa è stata rilasciata; 
DICHIARA 
•	di avere i poteri per impegnare l'operatore economico rappresentato nell'ambito della procedura di gara in oggetto, come risultante dall'atto …………………. (inserire estremi della procura, Notaio, repertorio, raccolta)
•	di allegare la seguente documentazione: 
-	Copia fotostatica di un valido documento di identità del sottoscrittore.

Letto, confermato e sottoscritto. 				FIRMA DEL DICHIARANTE

________________________