ࡱ; V  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUWRoot Entry   FMicrosoft Word-Dokument MSWordDocWord.Document.89qOh+'0\ X`  , 8 D Pk“Modello 1" richiamato nel Disciplinare di Gara per appalto di lavori pubblici mediante pubblico incantoGrafiche E.Gaspari S.r.lNormal [dd Predefinito 1$*$A$/B*OJQJCJsHsHPJnH^JaJ_HtHBB WW8Num1z0 OJQJCJsHsHPJ^JaJ<< WW8Num2z0B*phOJQJCJ^J>> WW8Num3z0OJQJCJsHsH^JaJ.!. WW8Num3z2 OJQJ^J.1. WW8Num3z3 OJQJ^J.A. WW8Num3z4 OJ QJ ^J >Q> WW8Num4z0OJQJCJsHsH^JaJ>a> WW8Num5z0OJQJCJsHsH^JaJFqF WW8Num6z0#B*phOJQJCJ65^JaJff WW8Num7z0DB*phOJ QJ CJ@sHsH65fHq PJ^JaJ22 WW8Num8z0OJQJPJ^J.. WW8Num8z1 OJ QJ ^J .. WW8Num8z2 OJQJ^J.. WW8Num8z3 OJQJ^J"" WW8Num8z4"" WW8Num8z5"" WW8Num8z6"" WW8Num8z7"" WW8Num8z8D!DCar. predefinito paragrafoB1BAbsatz-StandardschriftartHAHWW-Absatz-StandardschriftartJQJWW-Absatz-Standardschriftart1LaLWW-Absatz-Standardschriftart11NqNWW-Absatz-Standardschriftart111PP WW-Absatz-Standardschriftart111122 WW8Num2z1OJ QJ PJ^J.. WW8Num2z2 OJQJ^J.. WW8Num2z3 OJQJ^J.. WW8Num2z4 OJ QJ ^J .. WW8Num3z1 OJ QJ ^J .. WW8Num5z2 OJQJ^J.. WW8Num5z3 OJQJ^J.. WW8Num5z4 OJ QJ ^J .. WW8Num6z1 OJ QJ ^J .!. WW8Num6z2 OJQJ^J.1. WW8Num6z3 OJQJ^J.A. WW8Num7z1 OJ QJ ^J .Q. WW8Num7z2 OJQJ^J.a. WW8Num7z3 OJQJ^JBqB WW8Num9z0B*phOJ QJ 65PJ^J.. WW8Num9z1 OJ QJ ^J .. WW8Num9z2 OJQJ^J.. WW8Num9z3 OJQJ^J44 WW8Num10z0OJ QJ PJ^J00 WW8Num10z1 OJ QJ ^J 00 WW8Num10z2 OJQJ^J00 WW8Num10z3 OJQJ^J44 WW8Num11z0OJQJCJ^J00 WW8Num11z1 OJ QJ ^J 00 WW8Num11z2 OJQJ^J0!0 WW8Num11z3 OJQJ^JD1D WW8Num12z0B*phOJQJCJ65^J0A0 WW8Num12z1 OJ QJ ^J 0Q0 WW8Num12z2 OJQJ^J0a0 WW8Num12z3 OJQJ^J0q0 WW8Num13z0 OJQJ^J00 WW8Num13z1 OJ QJ ^J 00 WW8Num13z2 OJQJ^JFFCar. predefinito paragrafo2.. WW8Num1z1 OJ QJ ^J .. WW8Num1z2 OJQJ^J.. WW8Num1z3 OJQJ^JFFCar. predefinito paragrafo1NN Carattere Carattere8OJQJCJ^JaJNN Carattere Carattere7OJQJCJ^JaJNN Carattere Carattere6OJQJCJ^JaJH!HCarattere della notaH*OJQJ^JN1N Carattere Carattere5OJQJCJ^JaJ<)A<Numero di pagina OJQJ^JNQN Carattere Carattere4OJQJCJ^JaJNaN Carattere Carattere3OJQJCJ^JaJNqN Carattere Carattere2OJQJCJ^JaJTTCarattere nota di chiusuraH*OJQJ^JFFRimando commento1OJQJCJ^JaJVVCorpo del testo CarattereOJQJCJ^JaJNN Carattere Carattere1OJQJsHsH^JLL Carattere CarattereOJ QJ CJ^J aJFUFCollegamento Internet B*ph>*NNRimando nota a pi di pagina1H*FFRimando nota di chiusura1H***PuntiOJ QJ PJ ^J .W. Enfasi forte5\^!^#Rientro corpo del testo 2 CarattereCJaJX1X$Testo nota a pi di pagina CarattereFAFPi di pagina CarattereCJaJPQP Testo nota di chiusura CarattereDaDTesto commento CarattereCJNqNCorpo del testo 2 CarattereCJaJRRTesto normale CarattereOJ QJ sH sH ^J @@Carattere di numerazionePP Intestazione jx$OJQJCJPJ ^JaJ2B2 Corpo testo kx0/0ElencolOJQJCJ^JFF Didascalia mxx $CJ6^JaJ]44Indicen $OJQJCJ^JRR Intestazione2 ox$OJQJCJPJ^JaJHH Didascalia2 pxx $CJ6^JaJ]RR Intestazione1 qx$OJQJCJPJ^JaJP"P Didascalia1 rxx $OJQJCJ6^JaJ]\2\sche_3s$a$1$*$/B*OJQJCJsH sH PJnH^JaJ_HtH^B^sche2_2t$a$1$*$/B*OJQJCJsH sH PJnH^JaJ_HtHdRdCorpo del testo 21udh$a$^]`OJQJCJ^JaJZbZRientro corpo del testo 21v$a$^]`FrFNota a pi paginawCJsHsHaJ6 6 Pi di paginaxsHsH::Riga d'intestazioneyZZStandardz1$*$/B*OJQJCJsHsHPJnH^JaJ_HtH<< Normale (Web){$a$d``Rientro corpo del testo 31|$a$^]`5\<+<Nota di chiusura}CJaJ::Corpo del testo ~x::Testo commento1CJaJBB Testo fumettoOJ QJ CJ^J aJ66Contenuto cornicej"jRientro corpo del testo 22d^]`xsHsH<2< rientro 1$a$^T]`aJ@B@ rientro 1/1$a$^T]`aJ@R@Testo commento2$a$CJaJFbFCorpo del testo 22dxTrTTesto normale1 *$9DOJ QJ CJsH sH ^J aJ^^INFRA$d$a$1$7$9D^]`TB*phOJQJCJ^JaJ::Contenuto tabella $LLIntestazione tabella $a$ $5\ c#l:l ?ACEGIvxz|L l t$9MN()*+,-.v$;~KMXNN/012345$8:NUW\pr{!!8@0(  T  0 _Hlk481491630 _Hlk479843000f""g""^`OJQJCJsHsH^JaJq^h`OJQJB*phCJ^Jq^`OJQJCJsHsH^JaJq^ `OJQJCJsHsH^JaJq ^Q `OJQJ^J ^!`OJQJ^J ^`OJQJ^J o ^`OJQJ^J ^`OJQJ^J ^a`OJQJ^J o ^1`OJQJ^J^5 `OJQJCJsHsH^JaJq^`OJQJCJsHsH^JaJq#^`OJQJB*phCJ65^JaJq@^`OJQJB*phCJ@sHsH65fHq ^JaJ^`P^@`@^`0^```^`^`^`^``^0`0WW8Num1WW8Num2WW8Num3WW8Num4WW8Num5WW8Num6WW8Num7@c#c#PGTimes New Roman5Symbol3&Arial7&CalibriI&Arial Unicode MS7$CalibriSTimesTimes New RomanSTimesTimes New Roman;Wingdings?4Courier New?Wingdings 25&Tahoma_ OpenSymbolArial Unicode MSGMicrosoft YaHei5Mangal3$Arial;SimSun[SOG&Microsoft YaHeiSNewAsterLTStdCambria?5Courier NewBhUZgJ&P"88P"88'00h Modello 1" richiamato nel Disciplinare di Gara per appalto di lavori pubblici mediante pubblico incantoGrafiche E.Gaspari S.r.lUtente WindowsUtente Windows2@F#@TZ;7@Td@I#՜.+,D՜.+,\M 0NCaolan80 tl"{(/$ PX < <R*4 L ">G"[" /*/b1F=*!g"))x1* DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA Al Comune di VELLETRI Settore VI OGGETTO: Domanda di partecipazione ai fini dell affidamento diretto di sola esecuzione dei  Lavori di completamento dell'impianto di illuminazione pubblica stradale in Via del Cigliolo ai sensi dell art. 36, comma 2, del D.Lgs. n. 50/2016 e ss.mm.ii. e aggiornato come da art.51 del D.L. n. 77/2021 convertito in Legge 29 luglio 2021 n.108.Codice CIG 9777521992 e codice CUP I11B22000990004. Il sottoscritto.................................................................................................................................................................. nato il................................. a & & & & ..& & & & & & residente nel Comune di & & & & & & & & & & (& ...) Stato & & & .......& & & & & .. Via/Piazza & & & & .......................................................& & & & & & n. & & . in qualit di& & & & & & & & & & & & & ....& & & & & & & & & & .. della Ditta (impresa esecutrice di lavori pubblici) & ....................................& & & & & & & & ..& & & . avente sede legale in & & & & & & & & & & nel Comune di & & & & & & & .....& & & . (& ..) Via/Piazza & & & & & & & & & & & & & ..........& & & n....& . e-mail ......................................................................... - PEC: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . telefono n. & & & & & & & & ..................& & & Codice Fiscale & & & & & & ..................& & & & & & & & & Partita IVA n. & & & & & & & & & & & .....& & & & & . CHIEDE di ammettere alla procedura la Ditta sopra generalizzata, in forma singola, in qualit di: q impresa individuale q societ commerciale in qualit di............................................................................ q societ cooperativa di produzione e lavoro q consorzio fra societ cooperative di produzione e lavoro q consorzio fra imprese artigiane q consorzio stabile q raggruppamento temporaneo di imprese costituito/da costituire: impresa capogruppo (denominazione, sede, ragione sociale, la forma giuridica) .............................. ............................................................................................................................................................................................................................................................................ imprese mandanti: .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... q gruppo europeo di interesse economico (GEIE) q altro............................................................................................................ e, a tal fine, ai sensi del d.P.R. n. 445/2000 e consapevole del fatto che, in caso di dichiarazione mendace, verranno applicate nei propri riguardi, ai sensi dell'art. 76 del d.P.R. 28/12/2000 n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsit negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste dal vigente ordinamento per le procedure relative agli appalti di esecuzione dei lavori pubblici DICHIARA posto che la Ditta concorrente rappresentata dal/dalla sottoscritto/a, intende qualificarsi alla procedura in oggetto secondo quanto in precedenza indicato, ed assumendosi in proprio tutte le lavorazioni in appalto, di ritenersi qualificata per la partecipazione alla gara sulla base dei requisiti di capacit economico-finanziaria e tecnico-professionale prescritti dalla stazione appaltante nella lettera di invito a gara ai sensi dell art. 83 del D.Lgs. 50/2016, i quali sono posseduti: DEL TUTTO in proprio, mediante il possesso: di idonea Attestazione SOA, in corso di validit, che dimostra la qualifica ad assumere le lavorazioni in appalto ascrivibili alla categoria di lavori ...................................................... dei requisiti economico-finanziari e tecnico-professionali. IN PARTE in proprio mediante il possesso dei requisiti economico-finanziari e tecnico-professionali ed IN PARTE mediante procedura di avvalimento attivata ai sensi dell art. 89 del D.Lgs. n. 50/2016 e dell art. 88 del d.P.R. n. 207/10, e, quindi, mediante i requisiti posseduti dall impresa ausiliaria ..................................................................................................................................................; DEL TUTTO mediante procedura di avvalimento attivata ai sensi dell art. 89 del D.Lgs. n. 50/2016 e dell art. 88 del d.P.R. n. 207/10 e, quindi, mediante i requisiti economico-finanziari e tecnico-professionali posseduti dall impresa ausiliaria che qualifica interamente il concorrente mediante il possesso di idonea Attestazione SOA, in corso di validit, che dimostra la qualifica ad assumere le lavorazioni in appalto ascrivibili alla categoria di lavoro..............................................; dei requisiti economico-finanziaria e tecnico-professionale. Altre indicazioni eventuali: ......................................................................................................................... DICHIARA ALTRES (qualora partecipi come consorzio stabile, di imprese artigiane, di cooperative) di concorrere per le seguenti ditte consorziate (indicare denominazione, sede legale e partita IVA di ogni Ditta): ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... (nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituiti): che, in caso di aggiudicazione, prima della stipula del contratto sar conferito mandato speciale con rappresentanza all impresa ...................................................................................................................& in qualit di capogruppo e precisa che le parti del lavoro e la quota percentuale del lavoro stesso che la capogruppo e la/e mandante/i andranno ad eseguire sono: (specificare il nome dell impresa, il lavoro che andr ad espletare e la quota dello stesso) Impresa ...................................., lavoro ............................................................................., & ..... % Impresa ...................................., lavoro ............................................................................., & ..... % Impresa ...................................., lavoro ............................................................................., & ..... % Impresa ...................................., lavoro ............................................................................., & ..... % (nel caso di associazione o consorzio o GEIE gi costituiti): che i soggetti che costituiscono il raggruppamento/consorzio/GEIE parteciperanno allo stesso ed eseguiranno i lavori nella percentuale corrispondente alle seguenti quote ed a tal fine si allega l atto con cui stato conferito mandato speciale con rappresentanza: Impresa ...................................., lavoro ............................................................................., & ..... % Impresa ...................................., lavoro ............................................................................., & ..... % Impresa ...................................., lavoro ............................................................................., & ..... % Impresa ...................................., lavoro ............................................................................., & ..... % (eventuale nel caso siano previsti dei lavori da subappaltare) che i lavori di .......................... & ............................ verranno: eseguiti in proprio; subappaltate per intero alla ditta ............................. in caso di aggiudicazione. A corredo della presente domanda, unisce autocertificazione attestante il possesso dei requisiti di partecipazione richiesti per partecipare alla procedura. Alla presente istanza si allega: copia fotostatica non autenticata di un documento di identit del sottoscrittore, in corso di validit, ai sensi del d.P.R. n. 445/2000; (in caso di dichiarazione sostitutiva sottoscritta da un procuratore del legale rappresentante dell'impresa), la procura notarile, in originale o in copia autenticata, ai sensi del d.P.R. n. 445/2000; (in caso di associazione o consorzio o GEIE gi costituiti), l atto con cui stato conferito mandato speciale con rappresentanza. Luogo e data & & & & & & & & & & , l ....../....../............ Timbro Ditta e firma del richiedente ....................................................................... ALLEGATO 01 Pag.  PAGE 1 di  NUMPAGES \*Arabic 3 Pag.  PAGE 3 di  NUMPAGES \*Arabic 3 PT~  L ȶ]>*5fHq PJnH^JaJ]\4**^JaJ\CJsHsH>*^JaJ/9;*<D=^>b>>>@B C:DTEEEzFF\GHHIIJ|KKKLLLLL:MMMMǷxlaYsHsH5^JCJsHsH^JaJCJsHsH5^JaJCJPJ^JaJCJ5PJ^JaJCJ^JaJOJQJCJsHsH^JaJOJQJ"CJsHsH6^JaJ]OJQJCJsHsH^JaJ]OJQJCJ^JaJ]CJ65^JaJ]\CJ6^JaJ]CJ65^JaJ]CJ5^JaJ CJ^JaJ"MMMMMMN N NNNN>N@NBNDNXNZN`NjNlNxNzN|N~NNNNNNNNNzzCJ ^JaJ \CJ ^JaJ \U CJ ^JaJ CJ ^JaJ jUCJ ^JaJ OJQJCJ ^JaJ OJQJB*phCJ ^JaJ \B*phCJ ^JaJ \UB*phCJ PJ^JaJ "B*phCJ PJ^JaJ jU!B*phCJ PJ^JaJ OJQJ R v|ls ^]`:xxs ^]`:xxs ^]`:xxs ^]`:xxsxxs$a$sx$a$^n]`X$a$^n]`Xtdxtdxt$a$ fF vh\4 v$$zgs & F ^]`Vxxsxxs$a$sxs ^]`:xxs ^]`:xxs ^]`:xxs ^]`:xxs ^]`:xxs ^]`:xxs ^]`:xx $l&&h*,X..0"0159;|l$a$1$^7]`x & F$a$1$^]`Vx % ^]`x & F^]`Ws$a$^]` s^]`xxs & F ^O]`Vxxs & F ^]`Vhxs & F ^3]`Wxx ;,<F=`>@B"C