ࡱ;   !"$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry  FMicrosoft Word-Dokument MSWordDocWord.Document.89qOh+'0 PXhx FerrariNormalUtente Windows12@2~@@6@v9Xx\՜.+,D՜.+, [rr Predefinitod1$*$A$/B*OJQJCJsHsHPJnH^JaJ_HtH,, WW8Num1z0 B*ph&& WW8Num1z2^J"" WW8Num1z3"!" WW8Num1z4"1" WW8Num1z5"A" WW8Num1z6"Q" WW8Num1z7"a" WW8Num1z8:q: WW8Num2z0OJQJCJ5^JaJ:: WW8Num2z2OJQJCJPJ^JaJ"" WW8Num2z3"" WW8Num2z4"" WW8Num2z5"" WW8Num2z6"" WW8Num2z7"" WW8Num2z822 WW8Num3z0OJQJ^Jo(22 WW8Num3z1OJ QJ ^J o(22 WW8Num3z2OJQJ^Jo(&!& WW8Num3z3o(@1@ WW8Num4z0OJQJCJ5PJ^JaJo("A" WW8Num4z1VQV WW8Num4z248H*EHCJOJQJCJ@9PJ^JaJRHdo(&a& WW8Num4z3o("q" WW8Num4z4"" WW8Num4z5"" WW8Num4z6"" WW8Num4z7"" WW8Num4z8<< WW8Num5z0OJQJCJ5^JaJo(XX WW8Num5z168H*EHCJOJQJCJ@95^JaJ\RHdo(RR WW8Num5z208H*EHCJOJQJCJ@9^JaJRHdo(&& WW8Num5z3o("" WW8Num5z4"" WW8Num5z5"!" WW8Num5z6"1" WW8Num5z7"A" WW8Num5z82Q2 WW8Num6z0OJQJ^Jo("a" WW8Num7z0.q. 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Il sottoscritto & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . nato il & & & & & & & & a & & & & & & & & & & & & & residente nel Comune di & & & & & & & & & & (& .) Stato & & & & & & & & .. Via/Piazza & & & & & & & & & & n. & & . in qualit di& & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & .. della Ditta & & & & & & & & & ..& & & . avente sede legale in & & & & & & & & & & nel Comune di & & & & & & & & & & . (& ..) Via/Piazza & & & & & & & & & & & & & & & & n..& . e-mail - PEC: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . telefono n. & & & ....& & & & & & & & Codice Fiscale & & & & & & & & ...............................& & & & & & & Partita IVA n. & & & & & & & & & & & ............................. ai sensi del d.P.R. n. 445/2000 e consapevole del fatto che, in caso di dichiarazione mendace, verranno applicate nei propri riguardi, ai sensi dell'art. 76 del d.P.R. 28/12/2000 n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsit negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste dal vigente ordinamento in materia di contratti pubblici relativi a lavori, servizi e forniture DICHIARA DICHIARAZIONE DEL POSSESSO DEI REQUISITI DI ORDINE GENERALE (DI CAPACIT GIURIDICA A CONTRATTARE CON LA P.A.) DI CUI ALL ARTT. 94-95 DEL D.LGS. N. 36/2023di non trovarsi nelle condizioni previste dall artt. 94-95 del D.lgs. n. 36/2023, e pi precisamente dichiara: q che nei propri confronti non stata pronunciata una condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale (anche riferita ad un proprio subappaltatore nei casi di cui all'articolo 105, comma 6) per uno dei seguenti reati: delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416- bis ovvero al fine di agevolare l'attivit delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonch per i delitti, consumati o tentati, previsti dall'art. 74 del d.P.R. n. 309/1990, dall'art. 291-quater del d.P.R. n. 43/1973 e dall'art. 260 del d.P.R. n. 152/2006, in quanto riconducibili alla partecipazione a un'organizzazione criminale, quale definita all'art. 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio; delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonch all'articolo 2635 del codice civile; false comunicazioni sociali di cui agli artt. 2621 e 2622 del codice civile; frode ai sensi dell'art. 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunit europee; delitti, consumati o tentati, commessi con finalit di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell'ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attivit terroristiche; delitti di cui agli artt. 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attivit criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all'articolo 1 del D.Lgs. n. 109/2007 e successive modificazioni; sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con D.Lgs. n. 24/ 2014; ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacit di contrattare con la pubblica amministrazione. Oppure q che nei propri confronti stata pronunciata la sentenza definitiva per il reato di ....................................................................................., ma trattandosi di una pena detentiva non superiore ai 18 mesi ovvero essendo stata riconosciuta l attenuante della collaborazione, di aver provveduto a risarcire ovvero di essersi impegnato a risarcire il danno causato dall illecito ed di aver adottato provvedimenti concreti di carattere tecnico, organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori reati o illecito, come di seguito specificato: .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. q che nei propri confronti non sussistono cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'articolo 67 del D.Lgs. n. 159/2011 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'art. 84, comma 4, del medesimo decreto; q che i nominativi delle persone munite a qualsiasi titolo del potere di rappresentanza sono (indicare i nominativi, le generalit, quali luogo e data di nascita, residenza e codice fiscale nonch i poteri loro conferiti): soggetto: qualifica soggetto: qualifica soggetto: qualifica soggetto: qualifica soggetto: qualifica soggetto: qualifica q che nei confronti dei seguenti soggetti non stata pronunciata la condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale per uno dei seguenti reati di cui al punto 1.1; q /sono stata/e pronunciata/e la/e sentenza/e a carico di (indicare generalit, qualifica e reato) .................................................................................................................................................................................................................................................................................................& & & & ...& & & & & & & & & & & & ...& ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................& ............................................................................................................................ ma trattandosi di pena/e detentiva/e non superiore/i ai 18 mesi ovvero essendo stata/e riconosciuta/e l /le attenuante/i della collaborazione, si provveduto a risarcire ovvero ci si impegnati a risarcire il danno causato dall illecito e sono stati adottati provvedimenti concreti di carattere tecnico, organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori reati o illecito, come di seguito specificato: ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... q non sussistono nei confronti dei medesimi cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'art. 67 del D.Lgs. n. 159/2011 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'art. 84, comma 4, del medesimo decreto: ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ q che non si trovano in ogni altra situazione che possa determinare l esclusione dalla procedura e l incapacit a contrarre con la pubblica amministrazione; che nell anno antecedente la data di avvio della procedura in oggetto: q non vi sono stati soggetti cessati dalle cariche societarie indicate all art. 94, comma 3, del D. Lgs. n. 36/2023; Oppure q che i nominativi e le generalit dei soggetti cessati dalle cariche societarie indicate all art. 94. comma 3, del D. Lgs. n. 36/2023 nell anno antecedente la data di avvio della procedura in oggetto gara, sono i seguenti: Nome e CognomeLuogo e data di nascitaResidenzaCodice fiscalee che nei confronti dei suddetti soggetti, durante il periodo in cui rivestivano cariche societarie: q non stata pronunciata una condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale per uno dei seguenti reati di cui al punto 1.1; q /sono stata/e pronunciata/e la/e sentenza/e a carico di (indicare generalit, qualifica e reato) ...................................................................................................................................... .......& & & & & & & & & & & & & & & & ...& ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................& ..................................................................... ........................................................... tuttavia: q il reato a carico di ............................................. stato depenalizzato ovvero estinto; q la condanna a carico di .................................................................... stata revocata; q intervenuta la riabilitazione a favore di ...................................................................; q la ditta ha adottato atti e misure di completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, dimostrabili con la seguente documentazione allegata............................................................................................................................. ...................................................................................................................................................................................................................................; q trattandosi di pena/e detentiva/e non superiore/i ai 18 mesi ovvero essendo stata/e riconosciuta/e l /le attenuante/i della collaborazione, si provveduto a risarcire ovvero ci si impegnati a risarcire il danno causato dall illecito e sono stati adottati provvedimenti concreti di carattere tecnico, organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori reati o illecito, come di seguito specificato: ................................. ......................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. q non sussistono nei confronti dei medesimi cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'articolo 67 del D.Lgs. n. 159/2011 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'art. 84, comma 4, del medesimo decreto; q che non si trovano in ogni altra situazione che possa determinare l esclusione dalla procedura e l incapacit a contrarre con la pubblica amministrazione; DICHIARA ALTRES q che la Ditta non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti; q che la Ditta non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di concordato con continuit aziendale e, che nei propri confronti, non sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni q che la Ditta non si resa colpevole di gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la propria integrit o affidabilit; q che la Ditta con la propria partecipazione, non si trova in una situazione di conflitto di interesse ai sensi dell'art. 95, comma 1 lett. b) del D. Lgs. n. 36/2023, non diversamente risolvibile; q che l eventuale precedente coinvolgimento nella preparazione della procedura d'appalto di cui all'art. 95, comma 1, lett. c) del D.Lgs 36/2023 non abbia determinato una distorsione della concorrenza che non possa essere risolta con misure meno intrusive rispetto all esclusione; q che la Ditta non stata soggetta alla sanzione interdittiva di cui all'art. 9, comma 2, lettera c) del D.Lgs. n. 231/2001 o ad altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'art. 14 del D.Lgs. n. 81/2008; q che la Ditta non sta presentando nella procedura di gara in corso e negli affidamenti di subappalti documentazione o dichiarazioni non veritiere; q che la Ditta non iscritto nel casellario informatico tenuto dall Osservatorio dell ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalti; q che la Ditta non risulta iscritta nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione di qualificazione, per il periodo durante il quale perdura l'iscrizione; q che la Ditta non si trova rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all'art. 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale q che la Ditta non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all'art. 17 della Legge n. 55/1990. L'esclusione ha durata di un anno decorrente dall'accertamento definitivo della violazione e va comunque disposta se la violazione non stata rimossa; q la condizione di non assoggettabilit della Ditta agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge n. 68/1999 (nel caso di concorrente che occupa non pi di 15 dipendenti oppure nel caso di concorrente che occupa da 15 a 35 dipendenti qualora non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000); Oppure q l ottemperanza della Ditta agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge n. 68/1999; q che la Ditta, pur essendo stata vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'art. 7 del D.L. n. 152/1991, convertito, con modificazioni, dalla Legge n. 203/1991, risulti aver denunciato i fatti all'autorit giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall'art. 4, comma 1, della Legge n. 689/1981. q che la Ditta non si trova rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all'art. 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale DICHIARAZIONE IN MERITO ALLA GENERALIT DELL IMPRESA OFFERENTE E DEL POSSESSO DEI REQUISITI DI IDONEITA PROFESSIONALE DI CUI ALL ART. 100, COMMA 1 LETT. A) E COMMA 3 DEL D.LGS. N. 36/2023q di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione della procedura e nei relativi allegati; q di essere in possesso dei requisiti di idoneit professionale prescritti dall art. 100, del D.Lgs. 36/2023, in particolare: 2.1 q (societ di professionisti, societ di ingegneria, i raggruppamenti temporanei, consorzi stabili di societ di professionisti, di societ di ingegneria e dei GEIE) che la societ iscritta al  Casellario delle societ di ingegneria e professionali gestito dall Anac, di cui all art. 6 del DM 2/12/2016, n. 263; 2.2 q (societ di professionisti, societ di ingegneria, consorzi stabili di societ di professionisti e di societ di ingegneria e dei GEIE che la societ iscritta q nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato, e Agricoltura di ...................................................................................... Stato .................................................. q nel registro della Commissione provinciale per l artigianato di ............................................... per le seguenti attivit: ................................................................................................................. ...................................................................................................................................................... q nell Albo/Lista......................................................................................................................... ed attesta i seguenti dati: - numero di iscrizione - data di iscrizione ..................................................................................................................................... - sezione ..........................................................................................................il ...................................... - durata della societ/data termine - denominazione ....................................................................................................................................... - sede ........................................................................................................................................................ - forma giuridica 2.3 (eventuale) di essere in possesso dell abilitazione a svolgere ....................................................... ................................................................................. ai sensi.................................... (specificare norma); 2.4 (per le cooperative o consorzi di cooperative) che l Impresa iscritta all Albo delle societ cooperative al n. .................... ovvero stata iscritta nell apposito  Registro prefettizio o  Schedario generale della cooperazione e di aver richiesto entro lo stesso termine l iscrizione all Albo delle societ cooperative di cui sopra, istituito con decreto ministeriale 23/06/04 presso il Ministero delle attivit produttive; 2.5 (per le cooperative sociali) di essere anche iscritta all Albo della Regione .....................................& q .......................................... delle cooperative sociali di tipo A in attuazione dell art. 9 della Legge 381/1991 al n. ....................; q .......................................... delle cooperative sociali di tipo B in attuazione dell art. 9 della Legge n. 381/1991 al n. ....................; q .......................................... dei consorzi di cooperative in attuazione dell art. 9 della Legge n. 381/1991 al n. ....................; 2.6 (se libero professionista, singolo o associato) di essere regolarmente iscritto al relativo albo professionale: ........................................................................................................................................... ordine di della provincia di con n. .......................................................... a far data dal ....../....../............ ; 2.7 q (in caso di societ di professionisti) che la societ tra professionisti in possesso dei requisiti di cui all art. 2 del DM 2/12/2016 n. 263; 2.8 q (in caso di societ di ingegneria) che la societ di ingegneria in possesso dei requisiti di cui all art. 3 del DM 2/12/2016 n. 263; 2.9 q (in caso di consorzi stabili) che il consorzio stabile in possesso dei requisiti di cui agli artt. 2, 3 e 5 del DM 2/12/2016 n. 263; 2.10 q (in caso di subappalto, ove consentito) di subappaltare l esecuzione di parte delle prestazioni riguardanti la fornitura del bene [oppure] servizio in progetto (nel rispetto degli importi massimi prescritti dalle vigenti norme e, in particolare, nel rispetto del limite massimo del 30% (trenta per cento) dell importo complessivo di contratto ai sensi dell art. 119 del D.Lgs. n. 36/2023) ai seguenti subappaltatori: ........................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... & & .& & & & & & & & & & ...........................& & & & & & & & & & & & & ............................& ............; 2.11 q (se si tratta di un associazione o consorzio) di non partecipare alla procedura in pi di un associazione temporanea o consorzio di concorrenti e neppure in forma individuale; 2.12 q che i dati utili alla stazione appaltante relativi alla societ rappresentata dal/dalla sottoscritto/a, ai fini dell acquisizione del Documento Unico di Regolarit Contributiva (DURC), sono i seguenti: Sede competente INPS & ........................................& & & & & & & & & & & & & & & & . (& .) Via & & & & & & & & .....& .. n. & & matricola azienda n. & & & & & & & & & & .. n. telefono & & & & & ........& . n. telefax & & & & .. (nel caso di iscrizione presso pi Sedi INPS si dovranno elencarle tutte, allegando un foglio notizie, con data, timbro e sottoscrizione del legale rappresentante); Sede competente INAIL & & & & & & & & & .......................................& & & & & & & & . (& .) Via & & & & & & & & ......& .. n. & & matricola azienda n. & & & & & & & & & & .. n. telefono & & & & & & . n. telefax & & & & .. (nel caso di iscrizione presso pi Sedi INAIL si dovranno elencarle tutte, allegando un foglio notizie, con data, timbro e sottoscrizione del legale rappresentante); Sede della Cassa Mutua Edile di ...................& & & & & & & & & & & & & & & & ...& . (& .) Via & & & & & & & ......& & .. n. codice impresa n. & & & & & & & & . telefono & & & & & & . n. telefax & & & & .. (nel caso di iscrizione presso pi Sedi di Casse Edili si dovranno elencarle tutte, allegando un foglio notizie, con data. timbro e sottoscrizione del legale rappresentante); 2.13 che verso i propri dipendenti applica il/i seguente/i contratto/i collettivo/i nazionale di lavoro (CCNL): q Edile industria, q Edile piccola media impresa (MPMI) q Edile cooperazione, q Edile Artigianato, q Edile con solo impiegati e tecnici q Altro non edile. 2.14 che la dimensione aziendale della stessa Ditta offerente la seguente: q da 1 a 5 dipendenti, q da 6 a 15 dipendenti, q da 16 a 50 dipendenti, q da 51 a 100 dipendenti, q oltre 100 dipendenti. 2.15 q di avere regolari posizioni previdenziali ed assicurative e di essere in regola con i relativi versamenti obbligatori previdenziali, assistenziali ed assicurativi, accertabili ai sensi di legge con l acquisizione del DURC. DICHIARAZIONE IN MERITO AL POSSESSO DEI REQUISITI DI CAPACITA ECONOMICA-FINANZIARIA E DI CAPACITA TECNICHE-PROFESSIONALI DI CUI ALL ART. 100, COMMA 1, LETT. B) E C) DEL D.LGS. N. 36/2023Dichiara: q che la ditta in possesso dei requisiti di capacit economico-finanziaria e tecnico-professionale prescritti per assumere e realizzare le prestazioni in appalto, in particolare: 1.1 q di possedere la  Certificazione del sistema di qualit aziendale UNI EN ISO 9001:............. rilasciata da & & & & & ......................................................& .. quale organismo accreditato per il settore ..............................................................., valida fino al & & & & & & & & & & & & & ..; q di non possedere la  Certificazione del sistema di qualit aziendale , ai sensi del D.Lgs. n. 36/2023; 1.2 q di aver fornito beni [oppure] eseguito servizi analoghi nel quinquennio antecedenti la data di avvio della presente procedura in oggetto per un porto pari a ......................................... (IVA esclusa), quindi non inferiore all importo del contratto da stipulare, come di seguito riportato: DESCRIZIONE DEL SERVIZIOCOMMITTENTEPERIODOIMPORTO1.3 q di aver stipulato direttamente, negli ultimi & ... anni antecedenti la data di avvio della presente procedura in oggetto, con almeno ............................................& (indicare il numero e la tipologia dei soggetti con i quali si sono stipulati i contratti, ad esempio: un/due/tre Comuni, Province, Enti pubblici in genere, oppure Enti pubblici e privati), contratti di durata almeno& ...................... (biennale, triennale ecc.), aventi per oggetto la fornitura dei seguenti beni [oppure] l esecuzione dei seguenti servizi: TIPOLOGIA DEL CONTRATTOCOMMITTENTEDURATA 1.4 q che il costo complessivo sostenuto per il personale dipendente nel quinquennio antecedente la data di presentazione dell offerta, stato pari ad & & & & & & . e, quindi, in relazione al suindicato importo dei beni [oppure] servizi analoghi eseguiti direttamente dalla Ditta offerente nello stesso quinquennio: q non si reso necessario q si reso necessario ridurre figurativamente e proporzionalmente detto costo sostenuto per il personale dipendente in modo da ristabilire la percentuale prescritta del 15% (quindici per cento) rispetto allo stesso importo dei beni [oppure] servizi analoghi; 1.5 q che la principale attrezzatura tecnica posseduta o di cui si dispone la fornitura dei beni [oppure] l esecuzione dei servizi in appalto e che la Ditta offerente intende assumere in proprio, la seguente: ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .................& & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ............................................................. DICHIARAZIONE DEL POSSESSO DEI REQUISITI DI IDONEIT TECNICO-PROFESSIONALE DI CUI ALL ART. 90, COMMA 9, LETT. A) E B), DEL D.LGS. N. 18/2008, IN MATERIA DI TUTELA DELLA SALUTE E DI SICUREZZA NEI LUOGHI DI LAVORO [per le Ditte che hanno una struttura di impresa e che, quindi, hanno lavoratori dipendenti] 1.1 q in possesso del Documento di Valutazione dei Rischi (DVR) previsto dall art. 17, comma 1, lett. a), del D.Lgs. n. 81/2008, riguardante la sicurezza e la salute dei lavoratori impiegati nell ambito della propria azienda; [per le Ditte che non hanno lavoratori dipendenti] 1.1 q in possesso della specifica documentazione attestante la conformit alle disposizioni di cui al D.Lgs. n. 81/2008 di macchine, attrezzature e opere provvisionali utilizzate nell esercizio della propria attivit di natura autonoma, la quale sar fornita alla stazione appaltante, in copia ai sensi del d.P.R. n. 445/00, in caso di verifica del possesso dei suddetti requisiti di idoneit tecnico professionale, effettuata dalla stazione appaltante ai sensi dell Allegato XVII, punti 1 e 2, dello stesso D.Lgs.; 1.2 q dispone di idonei dispositivi di protezione individuali (DPI) utilizzati nell esercizio della propria attivit di natura autonoma; 1.3 q in possesso degli attestati inerenti la propria formazione e la relativa idoneit sanitaria prevista dal D.Lgs n. 81/2008. DICHIARAZIONE DEL POSSESSO DI PARTICOLARI  REQUISITI ABILITATIVI SOGGETTIVI O DI PARTICOLARI REQUISITI PROFESSIONALI: AUTORIZZAZIONI O ISCRIZIONI IN ALBI, NECESSARI PER L EFFETTIVA ESECUZIONE DEI SERVIZI IN APPALTO O DI UNA PARTE DI QUESTI In relazione al fatto che l esecuzione dei seguenti servizi in appalto ovvero di una parte di questi prescritta: q l iscrizione & & & & & & & & & .....................................................................................& & & & & ..; q la certificazione & & & & & & & & & & .....................................................................................& .& .; q l autorizzazione ....& & & & & & & & .....................................................................................& & .....; a dimostrazione del possesso dei seguenti requisiti abilitativi necessari per l esecuzione dei servizi stessi, si attesta che la Ditta offerente rappresentata dal/dalla sottoscritto/a gi in possesso dei citati requisiti abilitativi prescritti per l esecuzione delle lavorazioni in parola, dimostrabili con le modalit sopra indicate. DICHIARAZIONE RELATIVA ALL ISCRIZIONE NELLA  WHITE LIST ANTIMAFIA AI SENSI DELL ART. 1, COMMI DA 52 a 59, DELLA LEGGE N. 190/12, L ESECUZIONE DEI SERVIZI IN APPALTO O DI UNA PARTE DI QUESTI  Dichiara: 1.1 q che la Ditta .......................................... che eseguir l esecuzione dei servizi, ossia ............................., rientrante nei settori maggiormente esposti al rischio di infiltrazione criminale di cui all art. 1, comma 53, della Legge n. 190/2012, regolarmente iscritta nell elenco  White List antimafia, tenuto dalla Prefettura di .................................. (......) dalla data del ............................; q che la Ditta .......................................... che eseguir l esecuzione dei servizi, ossia .............................,, rientrante nei settori maggiormente esposti al rischio di infiltrazione criminale di cui all art. 1, comma 53, della Legge n. 190/2012, ha presentato in data ....................................... regolare domanda di iscrizione nell elenco  White List antimafia, tenuto dalla Prefettura di ............................................ (......); DICHIARA INFINE ai sensi dell art. 159 del D.LGS n. 36/2023, che l indirizzo di posta elettronica, al fine dell invio delle comunicazioni, il seguente: .............................................................................................................................. che trattasi di indirizzo di posta elettronica certificata; che non trattasi di indirizzo di posta elettronica certificata; Luogo e data ................................................... Timbro e firma del dichiarante .................................................................. Allegati: copia fotostatica non autenticata di un documento di identit del sottoscrittore, in corso di validit, ai sensi del d.P.R. n. 445/2000; in caso di dichiarazione sostitutiva sottoscritta da un procuratore del legale rappresentante dell'impresa, la procura notarile, in originale o in copia autenticata, ai sensi del d.P.R. n. 445/2000. N.B.: IN CASO DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA IN RAGGRUPPAMENTO DI IMPRESE O CONSORZIO O GEIE, IL PRESENTE  MODELLO DI DICHIARAZIONE 1 DOVRA ESSERE COMPILATO E FIRMATO SINGOLARMENTE DA OGNI IMPRESA PARTECIPANTE AL RAGGRUPPAMENTO O AL CONSORZIO. SI PRECISA INOLTRE QUANTO SEGUE: I requisiti di ordine generale devono essere posseduti da ciascuna impresa partecipante al raggruppamento o, in caso di consorzio, da tutte le imprese consorziate che partecipano alla gara; in caso di consorzi di cui all art. 97, comma 3, del D.Lgs. n. 36/2023, detti requisiti devono essere posseduti anche dalle imprese indicate come esecutrici dell appalto. I requisiti di idoneit professionale devono essere posseduti da ciascuna impresa partecipante al raggruppamento o, in caso di consorzio, da tutte le imprese consorziate che partecipano alla gara; in caso di consorzi di cui all art. 97, comma 3, del D.Lgs. n. 36/2023, detti requisiti devono essere posseduti anche dalle imprese indicate come esecutrici dell appalto.  Indicare, ai sensi dell artt. 94-95 del D.Lgs. n. 36/2023: - il nominativo degli amministratori, direttori tecnici od altri soggetti autorizzati a rappresentare ed impegnare legalmente; - il nominativo degli eventuali procuratori che rappresentino il soggetto concorrente nella procedura di gara, indicandone i poteri. Sono considerati soggetti che possono impegnare legalmente la ditta: il titolare e il direttore tecnico se trattasi di impresa individuale; il socio (accomandatario) e il direttore tecnico se si tratta di societ in nome collettivo o in accomandita semplice; tutti gli amministratori muniti di potere di rappresentanza (ad es. membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, ivi compresi institori e procuratori generali, dei membri degli organi con poteri di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, del direttore tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di societ con meno di quattro soci) e il direttore tecnico se si tratta di altro tipo di societ o consorzio.  Nel caso in cui il legale rappresentante o il procuratore che sottoscrive la presente istanza non voglia dichiarare tali situazioni anche per gli altri soggetti muniti di potere di rappresentanza, obbligatorio che tali dichiarazioni siano fornite dai medesimi soggetti in un documento a parte, pena l esclusione dalla gara.  Le Ditte con sede in uno Stato straniero devono indicare i dati d iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza.  Secondo la Legge n. 190/2012, l iscrizione alla  White List prevista per i seguenti settori maggiormente esposti al rischio di infiltrazione criminale: - trasporto di materiali a discarica per conto di terzi; - trasporto, anche transfrontaliero, e smaltimento di rifiuti per conto di terzi; - estrazione, fornitura e trasporto di terra e materiali inerti; - confezionamento, fornitura e trasporto di calcestruzzo e di bitume; - noli a freddo di macchinari; - fornitura di ferro lavorato; - noli a caldo; - autotrasporti per conto di terzi; - guardiania dei cantieri.  Si v. la Circolare del Ministero dell Interno - Gabinetto del Ministro numero 25594 del 23/03/2016. Pag.  PAGE 1 di  NUMPAGES \*Arabic 13 Pag.  PAGE 13 di  NUMPAGES \*Arabic 13 x> @ F l ^  X Z ~ɯɒ|f|J|77%sHsHfHq ^JOJQJ7CJ5KHfHq PJnH^JaJ\OJQJ+CJ5fHq ^JaJ\OJQJ+CJ5fHq ^JaJ\OJQJ8B*phCJ5fHq nH^JaJ\OJQJ3CJsHsH5fHq ^JaJ\OJQJ0CJsHsH5fHq ^JaJOJQJ'CJ5fHq ^J\OJQJ5^J\OJQJl !"#$$$$&&&gP;)CJfHq PJ^JaJOJQJ,CJ6fHq PJ^JaJOJQJ2CJ6>*5fHq PJ^JaJOJQJ)CJfHq PJ^JaJOJQJfHq ^JOJQJ!fHq PJ^JOJQJ)CJfHq PJ^JaJOJQJ.CJ65fHq ^JaJ\OJQJ8B*phCJ5fHq nH^JaJ\OJQJ&0/4/6/11 11*181111122 3N3|333335H6L6N6P6T6\66̷̦xeR̦$CJ6fHq ^JOJQJ$CJ5fHq ^JOJQJ5jU0J0JCJ5fHq ^JOJQJ$CJ>*fHq ^JOJQJ!CJfHq ^JOJQJ)CJfHq PJ^JaJOJQJfHq ^JOJQJ!fHq PJ^JOJQJ%CJfHq ^JaJOJQJ66<<<F=T=b=@F$FxFGGG:HJtKKKKLLȹȟyhU:hhhyh5jU0J0JCJ5fHq ^JOJQJ%CJfHq PJ^JOJQJ!CJfHq ^JOJQJ!fHq PJ^JOJQJ)CJfHq PJ^JaJOJQJ2CJ6>*5fHq PJ^JaJOJQJfHq ^JOJQJ)CJfHq PJ^JaJOJQJ%CJfHq ^JaJOJQJfHq ^JOJQJLLXM\M^MMMBNPNVNP.P^PrPPPPPPPPPPPPPPPPPPzQ~QQSSSSȹ٢وssssȹȹ`%CJfHq ^JaJOJQJ(CJ5fHq ^JaJOJQJ2CJ6>*5fHq PJ^JaJOJQJ,CJ>*fHq PJ^JaJOJQJfHq ^JOJQJ!fHq PJ^JOJQJ)CJfHq PJ^JaJOJQJ!CJfHq ^JOJQJ%SSXYY YYYYZZZ[[[\\]]____2`@`ȷȷȷȷȓ~mS2CJ6>*5fHq PJ^JaJOJQJ!fHq PJ^JOJQJ)CJfHq PJ^JaJOJQJ)CJfHq PJ^JaJOJQJfHq ^JOJQJ!fHq PJ^JOJQJ)CJfHq PJ^JaJOJQJ%CJfHq ^JaJOJQJfHq ^JOJQJ@`N`iiikkklllllnnnnnnnpppppqqqqr|ssssuuuwxx&y*y,yzƷƷ~ƷעƷבעƷבעoעƷƷƷƷfHq ^JOJQJ$CJ5fHq ^JOJQJ!CJfHq ^JOJQJ)CJfHq PJ^JaJOJQJfHq ^JOJQJ!fHq PJ^JOJQJ%CJfHq ^JaJOJQJ)CJfHq PJ^JaJOJQJ+zzz|||J,02ćȇʇЇ`ι߹߹v߹v^^.CJ65fHq ^JaJ\OJQJ%CJfHq ^JaJOJQJ5CJ6>*5fHq PJ^JaJ]OJQJ)CJfHq PJ^JaJOJQJ)CJfHq PJ^JaJOJQJ!CJfHq ^JOJQJfHq ^JOJQJ!fHq PJ^JOJQJP`ދ"doXoIfHq ^JOJQJ,CJ6fHq PJ^JaJOJQJ)CJfHq PJ^JaJOJQJ(CJ5fHq ^JaJOJQJ)CJfHq PJ^JaJOJQJfHq ^JOJQJ!fHq PJ^JOJQJ.CJ65fHq ^JaJ\OJQJ1CJ6>*5fHq ^JaJ\OJQJ:<“Ɠȓ>p0`ȝНҝҁn]J]n$CJ6fHq ^JOJQJ!CJfHq ^JOJQJ$CJ5fHq ^JOJQJ:jU0J0JCJfHq PJ^JaJOJQJ%CJfHq ^JaJOJQJfHq ^JOJQJ!fHq PJ^JOJQJ)CJfHq PJ^JaJOJQJ/CJ6fHq PJ^JaJ]OJQJJT\DHJ|إPRůs[F)CJfHq PJ^JaJOJQJ/CJ6fHq PJ^JaJ]OJQJ/CJ5fHq PJ^JaJ]OJQJ%CJfHq PJ^JOJQJ!fHq PJ^JOJQJ*CJ6fHq ^J]\OJQJ*CJ5fHq ^J]\OJQJ$CJ6fHq ^JOJQJ!CJfHq ^JOJQJR*Ϊb2:<>LTª{jULjUfHq (CJ5fHq ^JaJOJQJ!fHq PJ^JOJQJ/CJ5fHq PJ^JaJ]OJQJ,CJfHq PJ^JaJ]OJQJ/CJ6fHq PJ^JaJ]OJQJ%CJfHq ^JaJOJQJ)CJfHq PJ^JaJOJQJ)CJfHq PJ^JaJOJQJTVXfprtvȮr DzߋDzt_J3߲,CJ5fHq PJ^JaJOJQJ)CJfHq PJ^JaJOJQJ)CJfHq PJ^JaJOJQJ,CJ6fHq PJ^JaJOJQJfHq ^JOJQJ/CJ5fHq PJ^JaJ]OJQJ)CJfHq PJ^JaJOJQJ/CJ6fHq PJ^JaJ]OJQJ!fHq PJ^JOJQJfHq ^JOJQJfjlvx|Hs`K4`K,@sHsHfHq ^J\OJQJ)@sHsHfHq ^JOJQJ%sHsHfHq ^JOJQJ(sHsHfHq ^J\OJQJ)CJfHq PJ^JaJOJQJ fHq ^J\OJQJ$5fHq PJ^JOJQJ%CJfHq ^JaJOJQJ)CJfHq PJ^JaJOJQJ,CJ6fHq PJ^JaJOJQJ ޸ֻػL">@JT $&LN<>`jl~iViiiVii%CJfHq ^JaJOJQJ)CJfHq PJ^JaJOJQJ(sHsHfHq ^J\OJQJ/@sHsH6fHq ^J]OJQJ+sHsH6fHq ^J]OJQJ%sHsHfHq ^JOJQJ(sHsH5fHq ^JOJQJ,@sHsH5fHq ^JOJQJ!lrxz,.^`<տտլտ՗iQQ.CJ65fHq ^JaJ\OJQJ,@sHsHfHq ^J\OJQJ,@sHsH5fHq ^JOJQJ)CJfHq PJ^JaJOJQJ%sHsHfHq ^JOJQJ+sHsH5fHq ^J\OJQJ(sHsHfHq ^J\OJQJ)@sHsHfHq ^JOJQJ<@RVX|.\:>BDn$|νὪὪo\II%sHsHfHq ^JOJQJ$CJ6fHq ^JOJQJ$CJ5fHq ^JOJQJ'CJfHq ^J]\OJQJ'CJ5fHq ^J\OJQJ$CJfHq ^J\OJQJ!CJfHq ^JOJQJ%CJfHq ^JaJOJQJ)CJfHq PJ^JaJOJQJfHq  $&l\^ij$CJ6fHq ^JOJQJ!CJfHq ^JOJQJ)CJfHq PJ^JaJOJQJ$CJ5fHq ^JOJQJ%sHsHfHq ^JOJQJ?jl"<RTXZȷȷȏȷȣvcM8v(sHsHfHq ^J\OJQJ+sHsH>*fHq ^J\OJQJ%sHsHfHq ^JOJQJ1CJsHsHfHq PJ^JaJOJQJ'CJ6fHq ^J\OJQJ'CJfHq ^J]\OJQJ!CJfHq ^JOJQJ$CJfHq ^J\OJQJfHq ^JOJQJ)CJfHq PJ^JaJOJQJ@Xm\G4%CJfHq ^JaJOJQJ)CJfHq PJ^JaJOJQJ!CJfHq ^JOJQJ$CJ5fHq ^JOJQJ+sHsH6fHq ^J\OJQJ(sHsHfHq ^J\OJQJ(sHsH5fHq ^JOJQJ%sHsHfHq ^JOJQJ(sHsH>*fHq ^JOJQJ-CJsHsHfHq ^JaJOJQJ .:&^fhj𵚵llWD/D)CJfHq PJ^JaJOJQJ%sHsHfHq ^JOJQJ(sHsH5fHq ^JOJQJ.sHsH6>*5fHq ^JOJQJ+sHsH65fHq ^JOJQJ4sHsH6>*5fHq ^J]\OJQJ1sHsH65fHq ^J]\OJQJ 6fHq ^JOJQJ fHq ^J\OJQJfHq ^JOJQJ@Nbf&*VZ$ª؀kUk؀UU+sHsH5fHq ^J\OJQJ)@sHsHfHq ^JOJQJ)CJfHq PJ^JaJOJQJ(sHsH5fHq ^JOJQJ.sHsH6>*5fHq ^JOJQJ+sHsH65fHq ^JOJQJ%sHsHfHq ^JOJQJ(sHsHfHq ^J\OJQJ!$4Pt bd*6쓓}דhS>)sHsHfHq nH ^JOJQJ(sHsH6fHq ^JOJQJ(sHsHfHq ^J\OJQJ+sHsH65fHq ^JOJQJ1sHsH65fHq ^J]\OJQJ+sHsH5fHq ^J\OJQJ)CJfHq PJ^JaJOJQJ(sHsH5fHq ^JOJQJ%sHsHfHq ^JOJQJ6dflr^dX&.|~iPP1sHsH65fHq ^J]\OJQJ(sHsHfHq ^J\OJQJ(sHsH6fHq ^JOJQJ1CJsHsHfHq PJ^JaJOJQJ)CJfHq PJ^JaJOJQJ)sHsHfHq nH ^JOJQJ%sHsHfHq ^JOJQJ+sHsHfHq ^J]\OJQJ|~*ZȲq\qGq\q+q6jU0J0JsHsHfHq ^JOJQJ)CJfHq PJ^JaJOJQJ(sHsH6fHq ^JOJQJ%sHsHfHq ^JOJQJ1CJsHsHfHq PJ^JaJOJQJ(sHsHfHq ^J\OJQJ+sHsH5fHq ^J\OJQJ+sHsHfHq ^J]\OJQJBjU0J0JsHsH65fHq ^J]\OJQJ $PTVXj|T 6  ĮsV<<2B*phCJfHq nH^JaJOJQJ8B*phCJ5fHq nH^JaJ\OJQJ5B*phCJfHq nH^JaJ\OJQJ>B*phCJ65fHq nH^JaJ]\OJQJ+sHsH6fHq ^J]OJQJ+CJ6fHq ^JaJ]OJQJ%sHsHfHq ^JOJQJ$CJ5fHq ^JOJQJ   d j d n p   |hjlpz|~ּvCJ PJnH^JaJ \UCJ PJnH^JaJ CJ PJnH^JaJ jUCJ PJnH^JaJ OJQJCJPJnH^JaJOJQJCJ6^JaJ\OJQJCJ6^JaJOJQJCJ^JaJOJQJ%CJfHq ^JaJOJQJjU0JOJQJ*(*.046LNPRTVXbdprvxָCJ PJnH^JaJ CJ PJnH^JaJ jUCJPJnH^JaJOJQJCJ PJnH^JaJ OJQJCJ PJnH^JaJ \UCJ PJnH^JaJ \zB n \ }p d$a$7$xd8x$a$^n]`x d@ F d@  Fd@  d$a$^]` d$a$^]` d$a$^]` d^]` d^]` nlKKK! 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