ALLEGATO 
 
ISTANZA DI PARTECIPAZIONE 

Procedura aperta finalizzata alla sottoscrizione di un accordo quadro con un operatore, per il servizio di somministrazione di lavoro a tempo determinato per le esigenze della Volsca Ambiente e Servizi SpA

 LA/LE SOTTOSCRITTA/E IMPRESA/E ………………………………………….

-con sede legale …………….con sede operativa ……………………
Codice Fiscale_______________________P.IVA_______________________________________ Tel. _____________________________ Fax………….. rappresentata da (Cognome Nome) in qualità di (carica sociale)

- con sede legale……….. con sede operativa………………. Codice fiscale__________________________P.IVA____________________________ Tel. __________ Fax rappresentata da (Cognome Nome) in qualità di (carica sociale)

- con sede legale ……………...con sede operativa……………..
 Codice Fiscale______P.IVA_________________________ Tel. ___________________________ Fax rappresentata da (Cognome Nome) in qualità di (carica sociale) 

CHIEDE / CHIEDONO DI PARTECIPARE ALLA PRESENTE GARA (barrare il caso ricorrente) 

A) IMPRESA SINGOLA

B) RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI IMPRESE (Costituito/Costituendo)
 
C)CONSORZIO
a tal fine si allega:

•	DGUE che dovrà  a pena di esclusione dalla procedura essere sottoscritto  dal legale rappresentante del concorrente avente i poteri necessari per impegnare l’impresa nella presente procedura.
•	Documento “PASSOE” rilasciato dal servizio AVCPASS comprovante la registrazione al servizio per la verifica del possesso dei requisiti disponibile presso l’Autorità di Vigilanza sui Contratti Pubblici di Lavori,Servizi e Forniture
•	Copia conforme della certificazione della certificazione del sistema di qualità conforme alle norme europee della serie UNI CEI ISO 9000, rilasciata da organismi accreditati, ai sensi delle norme europee della serie UNI CEI EN 45000 e della serie UNI CEI EN ISO/IEC 17000.
•	Cauzione provvisoria, ai sensi dell’art. 93 del D.lgs. 50/2016, a garanzia della stipula del contratto, pari al 2% dell’importo complessivo stimato a base d’asta. Per fruire dei benefici riduttivi, l'operatore economico segnala, in sede di offerta, il possesso del requisito, e lo documenta allegando copia conforme della certificazione o dichiarazione sostitutiva di atto notorio, attestante il suo possesso.
•	Impegno di un fideiussore, individuato fra i soggetti di cui all’art. 93 comma 3 del D.lgs. 50/2016, a rilasciare la garanzia fideiussoria per l’esecuzione del contratto di cui all’art. 103 del D.lgs. 50/2016 qualora l’offerente risultasse affidatario dell’appalto.
•	Documento attestante l’avvenuto pagamento del contributo a favore dell’Autorità Nazionale Anticorruzione, da effettuarsi con le seguenti precisazioni e modalità precisate nel sito dell’ANAC.
•	Dichiarazione di accettazione integrale di: disciplinare di gara, capitolato di gara e dei relativi allegati.
•	 N. _____ fotocopia/e di un documento di identità valido del/i sottoscrittore/i;
•	Altro (specificare: ad esempio: procura speciale, oppure copia autenticata del mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza in caso di R.T.I. già costituito, oppure atto costitutivo del consorzio)
 EVENTUALI COMUNICAZIONI INERENTI ALLA GARA E/O RICHIESTE DI CHIARIMENTO E/O INTEGRAZIONE DELLA DOCUMENTAZIONE PRESENTATA DOVRANNO ESSERE INVIATE A :
 Referente per l’Operatore (RAGIONE SOCIALE) ______________________________________ Sig./a (TITOLO, NOME E COGNOME) _____________________________________________ Tel. N°____ Fax . n° __________________ email ____________________ PEC _______________
-In caso di partecipazione di R.T.I. dovrà essere compilato anche lo spazio riservato ai Raggruppamenti Temporanei d’Imprese indicato nelle pagine seguenti. (barrare il riquadro). 

In caso di partecipazione di Consorzi dovrà essere compilato anche lo spazio riservato ai Consorzi indicato nelle pagine seguenti. (barrare il riquadro) 

Data _______________              Timbro e firma del/i Legale/i Rappresentante/i 

SPAZIO RISERVATO AI RAGGRUPPAMENTI DI IMPRESE 
  ______________________________________________________________________________ DICHIARANO
 Che il R.T.I. è costituito dalle seguenti Ditte/ Imprese: 

DITTA /IMPRESA :_______________________________________________________________ VIA _________________________________CAP.______________________CITTA’ :________ In qualità di Capogruppo /mandataria    % di partecipazione al R.T.I._________ che eseguirà le seguenti parti della fornitura _________________________________________________________ DITTA /IMPRESA :_________________________________________________________ VIA _________________________________CAP.______________________CITTA’ :_____________ In qualità di Mandante    % di partecipazione al R.T.I._________ che eseguirà le seguenti parti della fornitura ___________________________________________________________ 
DITTA /IMPRESA :_________________________________________________________ VIA _________________________________CAP.______________________CITTA’ :_________ In qualità di Mandante % di partecipazione al R.T.I.__________ che eseguirà le seguenti parti della fornitura __________________________________________________________ 
DITTA /IMPRESA :______________________________________________________________ VIA _________________________________CAP.______________________CITTA’ :_____________ In qualità di Mandante   % di partecipazione al R.T.I.__________ che eseguirà le seguenti parti della fornitura _________________________________________________________ DITTA /IMPRESA :_______________________________________________________________ VIA _________________________________CAP.______________________CITTA’ :_________ In qualità di Mandante     % di partecipazione al R.T.I.___________ che eseguirà le seguenti parti della fornitura ___________________________________________________________
 Totale      % di partecipazione del R.T.I.____________ 
Inoltre (nel caso di RTI costituendo)
 DICHIARANO
 di impegnarsi, in caso di aggiudicazione della gara, a riunirsi e a conformarsi alla disciplina prevista dall’Art.48 coma 8 del Codice. 

Data _______________                          Timbro e firma del/i Legale/i Rappresentante/i 

SPAZIO RISERVATO AI CONSORZI

 DICHIARA 
1. Indicazione della tipologia di Consorzio ______________________________________________________________________
nel caso di Consorzio già costituito allegare il relativo Atto costitutivo.
2. Intenzione di eseguire in proprio il servizio:   si         no
3. di aver designato la/le seguente/i impresa/e ad effettuare la fornitura di cui all’oggetto: IMPRESA__________________________ VIA ______________________ CITTA’_________________ P.IVA CF/__________________________

IMPRESA__________________________ VIA ______________________ CITTA’_________________ P.IVA CF/__________________________ 

IMPRESA__________________________ VIA ______________________ CITTA’_________________ P.IVA CF/__________________________ 

della/e quale/i si allega la documentazione a dimostrazione del possesso dei requisiti prescritti dal bando di gara, dal disciplinare di gara . 

Data _______________                                        Timbro e firma del/i Legale/i Rappresentante/i