ࡱ> ilh0bjbj.2}} 00t$t$t$t$t$$$$8$,$$$edd%:J%J%J%J%9&2k&& ccccccc$fkiLc9t$&9&9&&&ct$t$J%J%d'''&Ft$J%t$J%c'&c''QUJ%ІK $&@S,c5d0edlSi&RiXUUl it$h_D&&'&&&&&cc#'d&&&ed&&&&i&&&&&&&&&0 :#:Carta intestata Al Comune Di Lariano Settore Ambiente Piazza Santa Eurosia, 1 00076 Lariano (Rm) Pec: protocollo@pec.comune.lariano.rm.it Oggetto: Istanza di partecipazione alla procedura negoziata per laffidamento di fornitura di beni per la realizzazione dellarea per compostaggio e auto-compostaggio per la riduzione della frazione organica CIG 892806584E (art. 1, comma 2 lett. a) della Legge di conversione n. 120/2020.) Il sottoscritto __________, C.F. __________, nato a __________ il __________, domiciliato per la carica presso la sede societaria ove appresso, nella sua qualit di __________ e legale rappresentante della __________, con sede in __________, via __________, C.A.P. ____________, (di seguito denominata Impresa), ai sensi e per gli effetti dellart. 76 del D.P.R. n. 445/2000 consapevole della responsabilit e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonch in caso di esibizione di atti contenenti dati non pi corrispondenti a verit e consapevole, altres, che qualora emerga la non veridicit del contenuto della presente dichiarazione la scrivente Impresa decadr dai benefici per i quali la stessa rilasciata; CHIEDE DI ESSERE INVITATO ALLA PROCEDURA IN OGGETTO COME  FORMCHECKBOX  CONCORRENTE SINGOLO  FORMCHECKBOX  RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO (ciascun partecipante componente il raggruppamento dovr compilare il presente modulo di partecipazione indicando il ruolo e la parte di servizi che intende eseguire.  FORMCHECKBOX  CONSORZIO (sia il consorzio che le consorziate dovranno compilare il presente modulo di partecipazione indicando il ruolo). ED A TAL FINE DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILIT A) DICHIARAZIONE INERENTE LISCRIZIONE AL REGISTRO DELLE IMPRESE che questa Impresa iscritta dal ___________________________ al Registro delle Imprese di ___________________________, al numero _______________________________________________; che, come risulta dal certificato di iscrizione al Registro delle Imprese, questa Impresa ha il seguente oggetto sociale: __________________________ e risulta essere iscritta per i seguenti codici attivit: _________________________ (indicare solo quelli pertinenti in relazione alloggetto del contratto) B) DICHIARAZIONE IN ORDINE AI REQUISITI DIMPRESA E DI CARATTERE PERSONALE che limpresa non si trova in alcuna delle situazioni di esclusione dalla partecipazione alla gara di cui allart. 80 del D.Lgs. n. 50/2016. In particolare, lImpresa dichiara che non sussistono le cause di esclusione di cui allart. 80, commi 1, 2, 4, e 5; che dette cause di esclusione non sussistono le cause di esclusione nei propri confronti e nei confronti dei soggetti indicati al terzo comma del medesimo articolo 80. Lelenco nominativo dei soggetti di cui allart. 80, c. 3, dovr essere indicato solo in sede di gara. che non sussiste la causa interdittiva di cui allart. 53, comma 16-ter, del D.lgs. n. 165/2001 e che lImpresa non ha concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo con, e comunque non ha conferito incarichi a, ex dipendenti della Committente, che abbiano cessato il proprio rapporto di lavoro da meno di tre anni e che negli ultimi tre anni di servizio abbiano esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto della stessa Committente, nei confronti del medesimo operatore economico; che lImpresa ha un numero di dipendenti, computabile ai sensi dellart. 4 della Legge n. 68/1999, pari a _____ unit iscritti al libro unico del lavoro e che (compilare/contrassegnare il campo di pertinenza o barrare/eliminare lopzione che non si riferisce alla propria situazione aziendale): in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla Legge n. 68/1999, e la relativa certificazione potr essere richiesta al competente Ufficio Provinciale del lavoro di ___________; ovvero non soggetta a tali norme; C) DICHIARAZIONE IN ORDINE ALLA CAPACIT TECNICA che lImpresa ha eseguito nel periodo 01/10/2017 30/09/2020 almeno una fornitura di beni analoghi, per un importo (anche cumulativo) non inferiore ad 170.000,00 (indicare committente, oggetto ed importo della fornitura). NB: Nel caso in cui il documento non sia sottoscritto digitalmente necessario allegare documento d identit del sottoscrittore * in caso di candidatura di un raggruppamento temporaneo, la presenta istanza dovr essere compilata da ciascun candidato, e dovranno essere indicate le parti di servizio effettuate da ciascun operatore, anche mediante indicazione della percentuale di esecuzione. ** in caso di ricorso allavvalimento, da indicare in luogo della compilazione dei dati concernenti il possesso del requisito oggetto di prestito, la presente istanza dovr essere compilata anche dallimpresa ausiliaria. ()9:QRde گuiu]Rhw,hTuOJQJhw,h%d5OJQJhw,hQg!6OJQJhw,hQg!OJQJhw,hQg!6CJ\aJhw,hJACJaJhw,h0"@CJaJhw,hQg!CJaJhw,h0"@OJQJhd8hw,OJQJ\h>IOJQJhw,hF;OJQJhw,hw,OJQJhw,OJQJhFOJQJhw,hFOJQJ ):Re <$dha$gdJA<dhgdPg$~^`~a$gdw,$ d^ a$gdF $da$gdF 5 G$a$gd(tLgd(tL$ & F dha$gd(tL$a$gdFgdQg! $xx1$gdc$a$gdc$$`pxx1$^``pa$gdTu$ dh1$a$gdQg!      5 6 D E F G   ߾ߝߋwcK.hw,hQg!56>*B*CJOJQJaJph.t'hw,hQg!6B*OJPJQJ]ph.t'hw,hF6B*OJPJQJ]ph.t#jhw,hfOJQJU#j|hw,hfOJQJUjhw,hfOJQJU#jhw,hfOJQJUjhw,hcOJQJUhw,hcOJQJhw,hJAOJQJhw,hQg!OJQJ '"CKU]^G HIWXY窞{pdXMhw,h \.OJQJhw,h]N5OJQJhw,h]NOJQJ]hw,h]NOJQJhw,h FOJQJ.hw,hQg!56>*B*CJOJQJaJph.thw,hh5OJQJhw,h0"@OJQJhw,hQg!h4joOJQJhw,hQg!6OJQJhw,hQg!>*OJQJhw,hQg!5OJQJhw,hQg!OJQJhw,hQg!6OJQJ]GIXGnJQnoig_$a$gd$$ & F nnWdh1$^n`Wa$gdiq$dh1$^a$gdQg!$ & F nnWdh1$^n`Wa$gdQg!$ & F dh1$a$gd(tL$ & F dh<<1$a$gd(tL$ & F dhxa$gd]N$ & F dhxa$gd(tL Y`FGMT *lmnIJPQmnopǹǹӭӭǭӡqYNhw,hP#OJQJ.hw,hQg!56>*B*CJOJQJaJph.t.hw,hF56>*B*CJOJQJaJph.t.hw,hP#56>*B*CJOJQJaJph.thw,hp+y5OJQJhw,hQg!5OJQJhw,hQg!6OJQJ]hw,hQg!6OJQJhw,hQg!OJQJhw,h;5OJQJhw,h \.OJQJhw,h;OJQJ 000000000000ŭ{m{km^VRVRVRVR^h_1jh_1Uhw,h]:OJQJtHUhw,hF6OJQJ]hw,h0"@6OJQJ]hw,h0"@>*OJQJ.hw,hiq56>*B*CJOJQJaJph.t.hw,hQg!56>*B*CJOJQJaJph.thw,h(tLOJQJhw,hQg!5OJQJhw,hFOJQJhw,hP#OJQJhw,hP#6OJQJ]000000000000 dgdIB $da$gda$a$gd0"@gdQg!$a$gd$ $dh1$a$gdQg!$ & F dhxa$gd(tLm$*** in ogni caso aggiornare il modello sulla base delle effettive esigenze derivanti dalla specifica forma di partecipazione prescelta dal candidato.     ,1h. A!n"n#$n% |De Controllo1|De Controllo2|De Controllo2j? 666666666vvvvvvvvv666666>66666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHL`L 0>9Normale dCJ_HaJmHsHtH l l Ra Titolo 1,CAPO$$@&#5CJ OJPJQJaJ mHsHtHb b [}>Titolo 2$$(@&#5CJOJPJQJaJmHsHtHl l zTitolo 3,1.1.13$$(@& CJOJPJQJaJmHsHtHn`n :Qg!Titolo 4$$(@&/6B*CJOJPJQJ]aJmHph.tsHtHLA L Car. predefinito paragrafoXiX 0Tabella normale4 l4a 4k 4 0 Nessun elenco ~~ ,wpGriglia tabella7:V0 dv/v Ra!Titolo 1 Carattere,CAPO Carattere5CJ OJPJQJ^JaJ L L a=EpTitolo sommario@& B*ph.ttH44 a=Ep Sommario 1dVU 1V a=E0Collegamento ipertestuale >*B*phcD@BD Ra Paragrafo elenco ^m$X/QX [}>Titolo 2 Carattere5CJOJPJQJ^JaJH*aH [}>0Rimando nota di chiusura*/q*6[0Stile1 Fv/v z#Titolo 3 Carattere,1.1.13 CarattereCJOJPJQJ^JaJ88 3bp Sommario 2 d^j j 3bNessuna spaziatura,articoloCJ_HaJmHsHtH f^f %\0 Normale (Web)ddd[$\$CJOJPJQJ^JaJtH\Z \ K00 Testo normale dCJOJQJaJmHsHtHj/j K00Testo normale Carattere$CJOJPJQJ^JaJmHsHtH@' @ j0Rimando commentoCJaJR R j0Testo commentodCJaJmHsHtHP/P j0Testo commento CarattereCJaJPj P "j0Soggetto commento!5\mHsHtH\/!\ !j0Soggetto commento Carattere5CJ\aJ\ 2\ $j0 Testo fumetto #dCJOJQJaJmHsHtHZ/AZ #j0Testo fumetto CarattereCJOJQJ^JaJn Rn &IB 0Testo nota a pi di pagina %dCJaJmHsHtHh/ah %IB 0$Testo nota a pi di pagina CarattereCJaJT& qT IB 0Rimando nota a pi di paginaH*JJ )IB 0 Intestazione(d%DD (IB 0Intestazione CarattereL L +IB 0 Pi di pagina*d%FF *IB 0Pi di pagina Carattere>X > l@Enfasi (corsivo)6]@@  p Sommario 3 -d^PJtH@@  p Sommario 4 .d^PJtH@@  p Sommario 5 /d^pPJtH@@  p Sommario 6 0d^LPJtH@@  p Sommario 7 1d^(PJtH@@  p Sommario 8 2d^PJtH@@  p Sommario 9 3d^PJtH`B B` 5j@ Corpo testo4dha$ CJOJPJQJaJmHsHtH^/Q^ 4j@Corpo testo CarattereCJOJPJQJ^JaJtHlP bl 7j@Corpo del testo 26dha$ CJOJPJQJaJmHsHtHf/qf 6j@Corpo del testo 2 CarattereOJPJQJ^JaJtHVQ V 9Q0Corpo del testo 38xCJaJmHsHtHV/V 8Q0Corpo del testo 3 CarattereCJaJ\/\ Qg!Titolo 4 Carattere6B*OJPJQJ]^Jph.t^/^ Qg!Default ;7$8$H$)B*CJOJQJ_HaJmHphsHtH XOX Qg!usoboll1<d1$a$CJOJPJQJ^JaJtHBB \.p1 =dCJOJQJ^JaJtHBB \.p2 >dCJOJQJ^JaJtHPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!HRtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[xw;jf7q7J\ʯ AxgfwIFPA}H1^3tH6r=2%@3'M 5BNe tYI?C K/^|Kx=#bjmo>]F,"BFVzn^3`ե̳_wr%:ϻ[k.eNVi2],S_sjcs7f W+Ն7`g ȘJj|l(KD-ʵ dXiJ؇kZov[fDNc@M!͐,a'4Y_wp >*D8i&X\,Wxҕ=6.^ۄ Z *lJ~auԙՍj9 !bM@-U8kp0vbp!H#m|&HyȝC)^+Ikio ,A*k,GMg,JnO#KtZ妇|1ikBԥ0 jW¦l|Vn[u~3j ȦyK$rzQL -V 5-nhxL|UviE>fO(8B#6¯S ܣioWnsΊ|{epv4Y%W:.t0O%Jݍq7ŔRN)z?@G\׶Dž8t4~_`zd kH*N69mYiHE=hK&NaV.˒eLFԕU{D vEꦛdmNU(CNޜR콶3a3/TU-!޲!ljUJ[A++T[Xs/7s b1p߃eBoC  d%;x 'hIF'|I{Z.3WSÎBWCdO(, Q݃@o)i ~SFρ(~+ѐnPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!HRtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  2  Y0 G0 5EF GGGL# @0(  B S  ? 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